Ramiro Salazar Irigoyen
Medico Patólogo Clínico
En relación a la pandemia por COVID19 que está azotando a la humanidad "la decisión de realizar una prueba debe basarse en factores clínicos o epidemiológicos y vincularse a una evaluación de la probabilidad de infección, con protocolos adaptados a la situación local. Si el manejo del caso lo requiere, deben realizarse pruebas para detectar otros patógenos respiratorios, sin retrasar las pruebas para COVID-19, que deben realizarse siempre, aunque se encuentre otro patógeno respiratorio que pudiera justificar la sintomatología” (WHO, 2020).
"Esta pandemia nos está brindando la oportunidad de conocer con mayor detalle el valor de la información que aportan las pruebas diagnósticas, algo que sucede a diario en la mayoría de las decisiones clínicas" según los investigadores españoles Pere Ibern, Ricard Meneu, Carlos Campillo Artero, Ildefonso Hernández, Salvador Peiró, Vicente Ortún.
Para cumplir estos objetivos los Laboratorios deben estar equipados con procedimientos técnicos y de seguridad, atendidos por personal capacitado en la materia pertinente y deben seguir estrictamente las prácticas de bioseguridad de acuerdo a recomendaciones de OMS.
Desde el ámbito del Laboratorio lo más importante es diagnosticar individualmente quién tiene la enfermedad y está en la capacidad cierta de contagiar mediante la prueba de reacción en cadena de polimerasa ( PCR); pero también ya en esta fase de la pandemia interesa saber quién ya ha superado la enfermedad, está inmunizado y posiblemente ya no contagiará, mediante pruebas que detecten anticuerpos generados contra el virus, es decir el cribado de la población que permita establecer contagiados e inmunizados. Hasta la actualidad no hay evidencia -ni a favor ni en contra- de que los anticuerpos IgG sean suficientes para neutralizar el COVID-19., ni por el tiempo que lo harían.
Las pruebas de laboratorio que se utilizan con mayor frecuencia son: las basadas en la detección del virus (RNA o antígeno viral) y las basadas en la detección de anticuerpos: IgM e IgG.
La PCR se realiza habitualmente sobre una muestra naso faríngea u oro faringe, identifica material genético (RNA) del virus, necesita laboratorios especialmente equipados y personal especializado, detecta casos aún en fase asintomática. Si la primera prueba fuera negativa pero el cuadro clínico es sugestivo de COVID-19 se debería repetir (CDC, 2020).
En infecciones graves las muestras pueden ser de de vías respiratorias bajas: esputo, aspirado endotraqueal o bronquial y lavado broncoalveolar, en las que se puede encontrar positividad incluso luego de tres semanas de inicio de la enfermedad.
Se ha detectado ARN viral en orina y heces, pero no se ha podido determinar si los virus siguen siendo viables y por lo tanto cuál es su papel en la transmisión de la infección.
Ventajas diagnósticas del PCR
Alta especificidad: diferencia entre dos microorganismos muy cercanos
Alta sensibilidad: detecta cantidades mínimas de material genético viral: menos de 20 copias/ml.
Precoz: detecta el virus aún en fases primarias asintomáticas.
Desventajas:
Al requerir muestras oro y naso faríngeas implica la exposición del personal sanitario para su recogida, aumentando el riesgo de contagio para el personal de salud.
"Pruebas rápidas": Sirven para detectar antígenos, son pruebas dirigidas a identificar la infección en los primeros 7 días de desarrollo de síntomas, al igual que la PCR, en una muestra nasofaríngea, pero son más fáciles de realizar, más baratas y más rápidas. El gran inconveniente es que su sensibilidad, comparada con la PCR, es baja; es decir, un porcentaje de personas que están infectadas, tienen una detección de antígena negativa (Dra. Ana Blanco, del servicio de Microbiología molecular de Catlab). Si se compara la prueba PCR con una técnica rápida basada en la detección de antígenos, la PCR tiene una sensibilidad muy superior, porque es capaz de detectar cantidades de virus mucho más bajas.
La detección de anticuerpos en muestras de sangre total o capilar se basa en la presencia de anticuerpos tipo IgM e IgG. Los anticuerpos detectados por esta prueba indican que la persona tiene una respuesta inmune al SARS-CoV-2, aunque la infección fuera asintomática. No requiere de equipos especiales, es sencilla de realizar y más económica que la prueba molecular. IgM se puede detectar alrededor del día 5 (3-6 días), mientras que la IgG se detecta en 14 días (10-18 días) después del inicio de los síntomas. La sensibilidad de la prueba aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina la IgM con PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba (Guo L, 2020).
Son pruebas cualitativas y las principales técnicas son los enzimoinmunoanálisis (ELISA) y sobre todo la inmunocromatografía.
Ventajas:
Tecnología sencilla
Rápida: resultados en aproximadamente 15 minutos.
Menor exposición del operador (la muestra es una mínima cantidad de sangre venosa o capilar.)
Útil para estudiar la epidemiología: casos asintomáticos
Falsos positivos:
Si la persona ha estado expuesto a otros coronavirus.
Falsos negativos:
Técnica inadecuada de realización del test.
kits sin aval técnico
Fase precoz de la infección con lo que no se han elevado aún los anticuerpos para ser detectados.
INTERPRETACION PRUEBAS RAPIDAS
Tomado de Ministerio de Salud Pública del Ecuador
INTERPRETACION CLINICA DE PRUEBAS DE LABORATORIO
LAS COMORBILIDADES
En estudios realizados en los pocos meses que la enfermedad ha azotado a la humanidad se destaca que la edad (mayores de 60 años) y las comorbilidades en los pacientes con infección por COVID-19 puede ser un factor de riesgo para pacientes graves en comparación con pacientes no graves.(Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y, Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis, Int J Infect Dis (2020),
La "comorbilidad" o "morbilidad asociada", se utiliza cuando dos o más trastornos o enfermedades ocurren en la misma persona, ya sea al mismo tiempo o uno después del otro. La comorbilidad implica que hay una interacción entre las dos enfermedades que puede empeorar la evolución de ambas.
Entre las principales comorbilidades que agravarían al paciente con COVID se destacan:
enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial
diabetes
enfermedades respiratorias crónicas
cáncer
inmunodepresión
Enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial
La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es una enzima que se encuentra unida a la superficie externa de células pulmonares, cardíacas, arteriales, renales e intestinales. Una de las funciones de ACE2 es reducir la presión arterial mediante la hidrólisis de angiotensina II (que cumple funciones vasoconstrictoras) en angiotensina 1-7 que es vasodilatadora. En la actualidad se ha demostrado que los virus de infección por SARS, y presumiblemente el causante de COVID-19, a través de su glicoproteína de superficie, se adhieren al receptor ACE-2 humano y de esta manera inician la invasión y posterior replicación.
Los niveles de ACE2 pueden estar aumentados en personas con enfermedad cardiovascular o tratadas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensiba (IECA) y antagonistas de la Angiotensina II (ARA II) para controlar la hipertensión arterial (HTA). Hasta el momento esta es la hipótesis que explicaría una mayor predisposición de estas personas a infectarse y desarrollar enfermedad grave por COVID-19. Sin embargo, al ser una hipótesis no confirmada "Los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo" (Agencia española de medicamentos y productos sanitarios)
El Laboratorio Clínico podría aportar con la determinación de Angiotensina II, interpretando que altos niveles de éste se relacionarían con insuficiencia respiratoria o distress respiratorio agudo, pero como además esta enzima es considerada una citoquina que participaría en el daño renal y vascular, Angiotensina II perdería su especificidad, porque también se encuentra en niveles tisulares elevados en hipertensión, enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio y arterioesclerosis) y enfermedades renales. Por esta falta de especificidad y relativa complejidad en su determinación, esta prueba no se considera dentro del panel esencial en el diagnóstico o pronóstico de las complicaciones cardiovasculares.
En presencia de daño miocárdico como complicación de COVID se encuentra elevación de los niveles de la troponina y otros biomarcadores como CK- MB.
Diabetes
Es un hecho confirmado que las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infecciones y de complicaciones relacionadas, como la neumonía bacteriana secundaria y así lo aseveran varios estudios: Al comparar los pacientes de cuidados intensivos y no intensivos con COVID-19, parece haber un aumento doble en la incidencia de pacientes con diabetes en cuidados intensivos y la mortalidad parece ser tres veces mayor en personas con diabetes en comparación con la mortalidad general de COVID-19 en China. (Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalencia e impacto de las enfermedades metabólicas cardiovasculares en COVID-19 en China. Clin Res Cardiol . 2020).
La diabetes es un factor de riesgo para la gravedad de la enfermedad viral porque los pacientes diabéticos tienen una respuesta inmune alterada en relación con el perfil de citoquinas y la activación normal de células T y macrófagos.
Si además consideramos que muchos pacientes diabéticos son obesos, se incrementa el riesgo porque la obesidad abdominal metabólicamente activa produce una secreción anormal de adipocinas y citocinas como el TNF-alfa y el interferón y pueden inducir una respuesta inmune alterada, pero adicionalmente las personas con obesidad abdominal severa también tienen problemas respiratorios mecánicos, con una ventilación reducida de las secciones basales del pulmón, lo que aumenta el riesgo de neumonía, así como una reducción de la saturación de oxígeno en la sangre.
En la actualidad también se ha afirmado que existiría una sobreexpresión de ACE2 en pacientes diabéticos como un mecanismo compensatorio para frenar el deterioro de la microvasculatura renal y limitar el daño cardiovascular.
El diagnóstico de diabetes se realiza mediante una prueba de glucosa en sangre: una concentración de 126 mg/dL o más en ayunas o 200 mg/dL o más 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa o una glucemia tomada aleatoriamente mayor a 200 mg/dl. se consideran diagnósticas de diabetes. Glucosa en ayunas entre 100-126 mg/dl requieren realizar determinaciones de glucosa en dos días diferentes. El control de la glucosa en sangre es de fundamental importancia en pacientes con COVID, más aún en diabéticos ya diagnosticados; sin embargo, en hospitalizados es difícil la interpretación de la glucosa en sangre por la fiebre, el stress, la ingesta inestable de alimentos y el uso de medicamentos como los glucocorticoides, que pueden elevar los valores de glucosa, empeorando el control glucémico en un diabético.
Ante la duda si la hiperglucemia en pacientes hospitalizados es por diabetes o influenciada por factores pre analíticos antes mencionados, la alternativa es la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) que tiene entre otras ventajas que no requiere ayuno y está menos influenciada por factores exógenos presentes al momento de la toma de muestra. Se considera factor de riesgo en la pandemia actual si los niveles de HbA1c son superiores a 7.6%
Enfermedades respiratorias crónicas
Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) más frecuentes son: el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El asma parece no modificar el pronóstico en pacientes con COVID-19, mientras que la EPOC sí. “Se ha observado que la existencia previa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia con peores resultados: generalmente desarrollan enfermedad más grave, tienen peor pronóstico y su índice de mortalidad es mayor”: Dra. Marina Blanco (coordinadora del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
El Laboratorio Clínico no aporta significativamente en la ayuda diagnóstica de la EPOC excepto solo para determinar la causa de los síntomas o para descartar otras afecciones. Cuando la EPOC se manifiesta a edad temprana, la determinación de alfa-1 antitripsina, puede ayudar a determinar trastorno genético de la enfermedad.
Gasometría arterial
En sospecha de daño pulmonar por el virus e insuficiencia respiratoria, un examen de gran valor pronóstico es la gasometría arterial. La gasometría arterial permite valorar el intercambio pulmonar de gases y el equilibrio ácidobase.
En una muestra de sangre arterial se determina esencialmente:
la presión parcial de oxígeno (PaO2)
presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
pH.
El resto de parámetros (saturación de oxihemoglobina, bicarbonato y exceso de base) se derivan de los anteriores
Valores normales:
PaO2 superiores a 80 mmHg,
PaCO2 entre 35 y 45 mmHg
pH entre 7,35 y 7,45.
saturación de oxígeno 95% y el 100%.
Estos datos son a nivel del mar, pudiendo alterarse ligeramente en altitud.
La interpretación siempre junto con el cuadro clínico y la seguridad que la sangre es arterial:
PaO2 inferior a 80 mmHg: hipoxemia
Ligera 71-80
Moderada 61-70
Grave 45-60
Muy grave Menor de 45
PaCO2 mayor de 45 mmHg : hipercapnia
PaCO2 menor de 35 mmHg : hipocapnia
pH inferior a 7,35: acidosis
pH mayor de 7,45: alcalosis
Cáncer
En China se observó que COVID-19 era más frecuente en personas con cáncer (1% de personas con COVID-19 tenían cáncer, frente a 0,29% de la población general). También se ha observado que las personas con cáncer tienen mayor riesgo de evolucionar a complicaciones respiratorias graves que requieran ingreso. La primera explicación para sustentar este hecho es que los pacientes con cáncer en general están debilitados y más expuestos a infecciones y complicaciones. (Cáncer Discovery).
Sin embargo, algunos estudios encontraron que en pacientes con leucemia, linfoma o mieloma, las complicaciones por la enfermedad viral no fueron tan grandes, considerando que son pacientes con fragilidad sanitaria. Se han intentado algunas explicaciones como la administración previa de ciclosporina, un medicamento inmunosupresor que reduce la actividad del sistema inmunológico y que se administra al paciente onco-hematológico junto con otros quimioterápicos para evitar el rechazo de un trasplante de médula, y que habría podido disminuir la respuesta inmunitaria desmedida ("la tormenta de citoquinas" ) que ha sido la causa de complicaciones por el COVID: "de acuerdo con datos recientes de China, muestra que, entre los pacientes en el seguimiento de cirrosis, trasplante, enfermedad hepática autoinmune, quimioterapia para hepatoblastoma, ninguno desarrolló una enfermedad pulmonar clínica, a pesar de que algunos dieron positivo por SARS-CoV-2." (Doctor Lorenzo D’Antiga. Hepatología pediátrica, Gastroenterología y Trasplante. Hospital Papa Giovanni XXIII, Bérgamo)
Otras razones para explicar este hecho sería la esgrimida por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH): "y una de las razones puede estar en algunos fármacos, como determinados anticuerpos monoclonales o inhibidores de la inflamación, que se manejan habitualmente en hematología y que ahora se han empleado en los enfermos de COVID-19 con procesos inflamatorios"
“Estamos trabajando para conocer si los marcadores de inflamación y de respuesta inmunitaria son claramente inferiores en nuestros pacientes con cáncer hematológico, comparados con la población general, y si esa imnunodepresión les ha preservado del riesgo de mortalidad que causa la respuesta inmune exagerada de la COVID-19” dice José Luis Piñana., Hematólogo Coordinador del Grupo de Infecciones del Grupo Español de Trasplantes Hematopoyéticos y Terapia Celular (GETH).
Pero al ser una hipótesis no demostrada ni estudiada a profundidad, se sugiere que el paciente oncológico cumpla con todas las medidas de prevención como toda la población general e incluso mayores por su estado sanitario.
El rol del Laboratorio en la ayuda diagnóstica del cáncer es la determinación de los marcadores tumorales que pueden estar elevados en presencia de un cáncer. La utilidad de los marcadores tumorales está determinada por su sensibilidad y especificidad, aclarando que no existe un marcador tumoral con sensibilidad y especificidad del 100% y por esta razón en general no sirven para la detección temprana de las neoplasias, pero son muy importantes para confirmación de un diagnóstico ya establecido por otros métodos; además de su valor pronóstico: existe en general una relación directa entre la concentración del marcador con el tamaño tumoral. Pero su verdadero valor clínico reside, en el seguimiento de los pacientes para detectar una recidiva temprana y evaluar la efectividad del tratamiento instaurado.
Aunque la coyuntura actual no ayuda por la sobrecarga sanitaria siempre es aconsejable volver a la práctica recomendada de exámenes de detección de cáncer como una prioridad considerando edad, factores de riesgo, genéticos, etc.
Inmunodepresión
Es indudable que uno de los grupos de mayor riesgo o vulnerables durante esta pandemia por SARS-COV2 son las personas inmunodeprimidas o inmunocomprometidas. "La inmunosupresión, tanto por factores intrínsecos como extrínsecos, tiene efectos en la respuesta ante virus respiratorios aumentando el riesgo de infección grave" (Martin-Loeches I, Lemiale V, Geoghegan P, McMahon MA, Pickkers P, Soares M, et al.)
La inmunodepresión puede ser
Primaria: que es genéticamente determinada, y se manifiesta habitualmente durante la infancia o la niñez y se clasifican a base a la función del componente del sistema inmunitario afectado, ausente o defectuoso:
Secundaria o adquirida: provocada entre otras razones por:
Trastornos sistémicos: enfermedades metabólicas como la diabetes; la desnutrición o infecciones crónicas graves como el VIH
Tratamientos inmunosupresores con quimioterapia citotóxica, o que disminuya el sistema inmunitario o radioterapia
Enfermedades crónicas graves: pacientes en cuidados críticos, adultos mayores u hospitalizaciones prolongadas
El Laboratorio Clínico puede aportar con eficacia como ayuda diagnóstica de los trastornos de la inmunidad a través de una serie de pruebas desde las más comunes hasta las más sofisticadas y complejas.
Hemograma completo
Concentraciones séricas de IgM, IgG e IgA
Pruebas inmunológicas -desde la determinación de antígeno-anticuerpo hasta la identificación de antígenos virales por Biología Molecular- o microbiológicas para determinar el microorganismo causal de la inmunodeficiencia (VIH, por ejemplo) o las consecuencias clínicas de éstos.
Para encontrar la causa de origen genético de trastornos de la inmunidad, el Laboratorio de Genética aporta con algunas pruebas muy específicas y de gran valor diagnóstico, como, por ejemplo:
Fenotipado linfocitario por citometría para comprobar la deficiencia del linfocito.
Receptor de células T (TREC) para estudiar trastornos de la inmunidad celular seguido de estudios de laboratorio de estimulación con mitógenos.
Mutaciones específicas en los genes que codifican para la tirosina cinasa en sospecha de inmunidad humoral genética o celular y humoral combinadas.
Estudios de cribado que detectan anomalías de los linfocitos o las células fagocitarias.
Técnicas de secuenciación de genes para trastornos de inmunodeficiencias
En el campo de la Inmunidad, el Laboratorio Clínico, Microbiológico y Genético ha experimentado grandes avances que le permiten aportar con absoluta certeza el estado inmunitario del individuo, reconocer con precisión la inmensa mayoría de gérmenes causales de la inmunosupresión y ser un excelente apoyo diagnóstico, pronóstico y terapéutico en este inmenso grupo de enfermedades que involucran a la inmunidad, la microbiología y la genética.