Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
El coronavirus que se originó en la ciudad China de Wuhan se ha extendido a todos los países del mundo. En el Ecuador, el 29 de febrero de 2020 se confirmó el primer caso de coronavirus. Mediante Acuerdo Ministerial No 00126-2020 emitido el 11 de marzo de 2020 por la Ministra de Salud, se declara el Estado de Emergencia Sanitaria en el Sistema Nacional de Salud.
Hasta el 20 de diciembre de 2021, se han registrado en el mundo alrededor de 275 millones de casos de coronavirus (SARS-CoV-2) y 5.35 millones de muertes aproximadamente. Estados Unidos, con 50.8 millones de casos y más de 805.000 muertes, es el país con mayor número de casos y muertes. En América, Brasil aporta con más de 22.2 millones de casos y 618.000 muertes. Por continentes, América lleva la delantera con más de 2.3 millones de muertes, seguida de Europa con aproximadamente 1.4 millones y Asia alrededor del millón de casos (Our World in Data). En el Ecuador y de acuerdo a datos oficiales del Ministerio de Salud Pública se han registrado aproximadamente 536.000 casos y las muertes reconocidas como causante al SARS-CoV-2, 33.597
Variantes del SARS-CoV-2 en estos dos años
Desde que se declarara la pandemia la OMS proporciona semanalmente información actualizada sobre las clasificaciones del SARS-CoV-2, la distribución geográfica de las variantes y sus características fenotípicas: transmisibilidad, probables síntomas principales de la enfermedad, riesgo de reinfección, variables probables en el diagnóstico por el laboratorio y la eficacia de la vacuna.
Para establecer los sistemas de nomenclatura para nombrar y rastrear los linajes genéticos del SARS-CoV-2, la OMS convocó a algunos científicos del Grupo Consultivo Técnico sobre la Evolución de los Virus y de la Red de Laboratorios de Referencia de la OMS para la COVID-19, así como a representantes de GISAID, Nextstrain y Pango, y a otros expertos en nomenclatura virológica y microbiana con el propósito que buscaran denominaciones que no generen estigmas a país alguno y la recomendación primaria fue que no se utilicen nombres que sean de regiones y más bien se usen denominaciones basadas en las letras del alfabeto griego.
LAS VARIANTES MÁS IMPORTANTES DEL SARS-CoV-2
Se evitó la letra griega “nu” porque podría interpretarse como “nuevo” y generar confusión entendiendo falsamente como un nuevo virus, así como tampoco se utilizará la letra griega “xi” “por la similitud con el nombre del mandatario chino.
ACTUALIZACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnóstico microbiológico del SARS-CoV-2 ha sido de fundamental importancia para afrontar la pandemia de la COVID-19 tanto para su manejo clínico como epidemiológico. En la actualidad se dispone de tres tipos de pruebas diagnósticas aprobadas y confirmadas su eficacia:
1. Pruebas de detección de ácidos nucleicos (PCR).
2. Pruebas de detección de antígeno (Ag).
3. Pruebas de detección de anticuerpos (Ac): IgM/A e IgG.
La PCR (RT-PCR)
Técnica molecular de detección directa de material genómico por amplificación de ácidos nucleicos.
Tipo de muestra: recomendada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) por su rentabilidad diagnóstica son las nasofaríngeas seguidas de las orofaríngeas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tomar ambas muestras en el mismo tubo para aumentar la carga viral. En infecciones graves, se pueden recoger muestras de vías respiratorias bajas, esputo o aspirado endotraqueal o bronquial incluso lavado broncoalveolar
Período para la realización de la prueba: el periodo de máxima sensibilidad es en la primera semana desde el inicio de los síntomas. En los primeros días del período de incubación la carga viral es menor, así como luego de la curación clínica, por lo que en estos períodos su detección disminuye notablemente.
En los casos graves a partir de la segunda semana disminuye la sensibilidad de la PCR, en muestras del tracto respiratorio superior y en caso de neumonías, se recomienda obtener muestras del tracto respiratorio inferior, especialmente por lavado broncoalveolar.
En asintomáticos se recomienda realizar un PCR entre el quinto y el séptimo día de la exposición a un contacto estrecho.
Sensibilidad y especificidad: la especificidad es casi el 100%, por lo que es la técnica de elección y referencia para el diagnóstico de la COVID-19. La sensibilidad es variable: en personas asintomáticas, si la toma se realiza antes de 4 días desde el contacto la sensibilidad es menor del 80% y del 97% en individuos con cargas virales intermedias o altas (Agencia Federal Belga del Medicamento y Productos Sanitarios).
Interpretación de resultados:
Falsos negativos:
Muestra insuficiente.
Baja carga viral según el estadio clínico: asintomático, presintomático o postsintomático.
Trasporte inadecuado con interrupción cadena de frío.
Un resultado negativo no descarta la infección, por lo que si la sospecha clínica es elevada y sobretodo los hallazgos radiológicos (la tomografía computarizada puede dar un diagnóstico más rápido) se recomienda repetir la muestra en 48-72 horas y en enfermedad grave o progresiva, obtenerla del tracto respiratorio inferior.
Falsos positivos:
Contaminaciones cruzadas entre muestras (muy poco frecuente)
Un resultado positivo no siempre debe interpretarse como replicación viral y capacidad infectiva, porque la PCR puede detectar RNA no viable y por ello no permite discriminar con precisión entre una infección aguda y una infección resuelta.
PRUEBAS DE ANTIGENO
Inmunoensayo cromatográfico para la detección cualitativa de nucleocápside (N) y/u otras proteínas que tiene el SARS- CoV-2 en su superficie. El costo de la prueba es más accesible en comparación con una prueba PCR, su realización es más simple y el tiempo de entrega de resultados más rápida.
Tipo de muestra: usa el mismo tipo de muestra que el PCR, esto es hisopado nasofaríngeo.
Período para la realización de la prueba: la mayor sensibilidad alcanza cuando la prueba se realiza en la primera semana tras la aparición de los síntomas cuando probablemente el paciente tiene una mayor cantidad de virus en su organismo.
Sensibilidad y especificidad: la sensibilidad depende del período de la enfermedad, si la persona es sintomática o asintomática: en algunos estudios se encontró que en personas con covid-19 confirmada, las pruebas de antígeno identificaron correctamente la infección en una media de 72% de personas cuando presentaban síntomas y un 58% de personas sin síntomas. Mientras que en personas sin covid-19, las pruebas de antígeno descartaron correctamente la infección en el 99,5 % de personas con síntomas y en el 98,9% de personas sin síntomas.
Falsos negativos:
Muestra inadecuada o insuficiente.
Fallos en los kits.
Baja carga viral en estadios iniciales.
Ante un resultado negativo, se recomienda una evaluación de los síntomas del paciente, su grado de exposición al COVID-19 y confirmar el resultado con pruebas adicionales confirmatorias como el PCR.
Falsos positivos:
Reactividad cruzada con otros virus respiratorios (poco frecuente)
En personas con resultados positivos en entornos de baja prevalencia se debe considerar prueba confirmatoria: PCR.
PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS (Ac): IgM/A e IgG
Una vez producido el contagio con el virus, la tasa de seroconvesión de IgM y especialmente de IgG es alta: las que primero se generan son las IgM, que habitualmente aparecen entre los 7 y 10 días tras el comienzo de la infección, posteriormente aparecen las IgG que permanecen por mucho tiempo.
La detección de anticuerpos debe realizarse en sangre a partir de las 3-4 semanas de los síntomas para aumentar su rentabilidad.
En el estudio se determina IgM e IgG:
Si sólo está presente IgM: la infección se encuentra en sus fases iniciales, esta inmunoglobulina va negativizándose paulatinamente luego de los 10 días.
Si está positivo tanto IgM como la IgG : fase aguda en etapas finales y se está entrando en la fase de recuperación.
Cuando sólo está positiva la IgG: la fase de replicación viral ha pasado.
Las pruebas de IgG e IgM utilizadas para ayuda diagnóstica de COVID-19 no sirven para conocer la respuesta inmune post-vacunal, porque determinan la presencia de anticuerpos frente a proteínas diferentes a las que se hallan en las vacunas.
INMUNIDAD POST-VACUNA
Para determinar la inmunidad post-vacunación la prueba debe realizare en sangre luego de 21 días o más de la administración de la segunda dosis de la vacuna. Esta prueba se realiza mediante inmunoensayos que incorporan antígenos purificados y definidos de SARSCoV-2 y miden los valores de anticuerpos frente a la proteína S y su potencia neutralizante.
Como podemos ver cada prueba cuenta con características específicas y los factores para decidir la prueba adecuada son:
la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente, a partir del inicio de síntomas,
el propósito de la prueba de acuerdo a la necesidad que se tenga: diagnóstico de infección aguda, probable infección tras contacto estrecho con paciente, respuesta inmune post infección o inmunidad con anticuerpos neutralizantes posterior al esquema completo de la vacunación.
CONCLUSIONES:
Todas las pruebas diagnósticas deben valorarse siempre acompañadas de un contexto clínico, epidemiológico y con soporte de otros hallazgos de laboratorio e imagenológicos.
El procedimiento de elección es la PCR, pero es igualmente necesario establecer otras técnicas de laboratorio con alta sensibilidad y especificidad que puedan usarse a gran escala. Algunas pruebas de antígeno son lo suficientemente exactas para sustituir a la RT-PCR en personas con síntomas, lo que constituye una buena alternativa para tomar decisiones clínicas rápidas. Las pruebas de antígeno podrían ser más útiles que PCR para identificar brotes o el rastreo de contactos.
En el estado actual de la pandemia se deben considerar además de la presencia de SARS-CoV 2 la exponencial llegada de otras infecciones respiratorias: virus influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio (VRS) que pueden tener similares manifestaciones clínicas y por ello se deben realizar estrategias clínicas y exámenes de laboratorio confiables, rápidos y precisos para el diagnóstico de la COVID-19 que incluyan además el diagnóstico de los virus antes mencionados porque ya se han descrito casos de coinfección