Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las células humanas -unidades básicas- crecen y se dividen para producir células nuevas y mueren cuando envejecen o son dañadas y las células nuevas las reemplazan en sus funciones específicas. Cuando las células comienzan a crecer de manera descontrolada por cambios genéticos pueden formar una masa tumoral que puede ser maligno -canceroso- o benigno. Un tumor maligno puede crecer y diseminarse, generando nuevos centros de proliferación denominados "metástasis”, mientras que un tumor benigno puede crecer, pero no se diseminará. Las leucemias no forman un tumor, se inicia cuando las células sanguíneas sanas se modifican y proliferan de manera desordenada.
Los marcadores tumorales (MT)
Son sustancias -generalmente proteínas- producidas por las células cancerosas o por otras células como respuesta a ciertas afecciones no cancerosas. La mayoría de los marcadores son producidos tanto por las células normales como por las células cancerosas, sin embargo, se producen en concentraciones más altas en enfermedades cancerosas. Estas sustancias pueden ser investigadas en la sangre, en la orina, en heces fecales, en tejidos tumorales o en otros tejidos o líquidos del cuerpo de algunos pacientes con cáncer. La mayoría de los MT no deben ser empleados con fines diagnósticos.
Aunque una concentración elevada de un marcador de tumores puede sugerir la presencia de cáncer, no es definitorio para diagnosticar cáncer, por lo que deben combinarse con otras pruebas, como biopsias, para diagnosticar de manera concluyente el cáncer.
También pueden medirse periódicamente durante la terapia para cáncer: un descenso en su concentración o el regreso a la concentración normal podría interpretarse como que el cáncer está reaccionando al tratamiento, pero si no hay cambio o más aún si hay un aumento puede indicar que el cáncer no está reaccionando.
Usos de los marcadores tumorales:
· Orientar decisiones de tratamiento: algunos marcadores tumorales ayudan a decidir si agregarán quimioterapia o inmunoterapia después de la cirugía y/o la radioterapia, algunos marcadores ayudan a elegir qué fármacos o combinación de fármacos para iniciar la terapia correspondiente.
Monitorear el tratamiento
Predecir la probabilidad de recuperación.
Pronosticar recurrencia: los marcadores tumorales pueden usarse para predecir las probabilidades de que el cáncer reaparezca después del tratamiento.
Un valor elevado de cualquier marcador, obliga a discriminar si dicha elevación es debida o no a la presencia de un tumor, de acuerdo a estos criterios:
Concentración sérica del marcador: cuanto mayor es la concentración de un MT detectado en un paciente, mayor es la probabilidad de que se trate de un tumor maligno
Descartar falsos positivos: las hepatopatías crónicas y la insuficiencia renal son las dos principales causas de falsos incrementos habitualmente moderados de los MT. Determinados marcadores pueden tener una fuente especial de falsos positivos: como el SCC y las enfermedades dermatológicas, el CA 19.9 y la colestasis y el CA 125 y la existencia de derrames.
Pruebas seriadas: concentraciones elevadas de cualquier marcador, de forma aislada, tiene un valor limitado. Es necesario realizar dos o tres determinaciones seriadas con un intervalo mínimo de 15 días entre determinaciones y los incrementos o decrementos superiores al 20 % pueden ser significativas. El incremento continuo y sostenido de las cifras de un marcador afirmaría con bastante seguridad que el origen es tumoral.
El Laboratorio debe ofrecer la máxima información posible en el reporte clínico del laboratorio, y para ofrecer esta información es necesario disponer y entender datos clínicos del paciente y esta buena práctica evitaría pruebas más agresivas para los pacientes, disminuir su ansiedad y rebajar el costo de las pruebas diagnósticas ante la sospecha de cáncer.
Los principales marcadores tumorales que se emplean en la práctica Médica en la actualidad y su utilidad clínica se exponen en la siguiente tabla:
Modificado de Perkins et. al.
EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y EL CÁNCER
El sistema inmune busca impedir cualquier cambio celular que sea perjudicial para el organismo y para ello es capaz de reconocer lo propio y lo ajeno. Las células tumorales, aunque son muy parecidas a las normales presentan alguna característica que las hace diferentes, lo que permite al sistema inmunológico reconocerlas y de forma natural destruirlas, en el cáncer las células malignas son capaces de burlar al sistema inmunitario produciéndose una inmunodeficiencia secundaria.
Existe la teoría que el sistema inmune es capaz de eliminar células anormales y prevenir la formación de cáncer y se ha mencionado en varios estudios que el cáncer es más frecuente en los pacientes con inmunodeficiencias ya que la vigilancia es menos eficaz con función inmune comprometida o suprimida, hay mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas. Pero también podría ocurrir que la supresión inmune se deba a la capacidad que tienen las neoplasias de alterar la respuesta inmunológica del cuerpo. El tumor puede evitar la expansión de linfocitos T colaboradores y citotóxicos, una acumulación de células supresoras como los linfocitos T reguladores y una inhibición de la respuesta inmune.
LA INMUNOTERAPIA
En la actualidad se conoce que incluso las células tumorales que consiguen burlar la vigilancia inmunitaria y se multiplican, generan algún tipo de antígeno, en esto se basa la terapia que busca generar una respuesta inmunitaria contra estos antígenos que podría ser una manera de curar el cáncer. Los estudios científicos han determinado que la inmunoterapia por sí sola no es capaz de destruir tumores grandes o ya diseminados. Estos cánceres precisan ser extirpados quirúrgicamente primero y después emplear la inmunoterapia como complemento eficaz para evitar la recurrencia y la progresión del cáncer. La inmunoterapia se basa en ayudar a las propias defensas del organismo a localizar y erradicar el cáncer mediante varios mecanismos de acción:
Vacunas en la que se combinan antígenos tumorales y agentes que estimulan el sistema inmunitario (adyuvantes).
Incorporación de antígenos tumorales a células dendríticas obtenidas del propio paciente que luego son reintroducidas en el cuerpo.
Anticuerpos monoclonales como inhibidores de puntos de control.
Terapia con virus oncolíticos
Terapia con células T
Inmunoterapias no específicas: interferones e interleuquinas.
Las ventajas de la inmunoterapia son el efecto selectivo sobre las células tumorales y la baja toxicidad, aunque puede causar eventualmente efectos secundarios porque al acelerarse el sistema inmunitario para que actúe contra el cáncer también actúa contra las células y tejidos sanos. En relación a las desventajas se mencionan que las producciones de las inmunoterapias pueden variar mucho y resultar muy costosas y laboriosas como las vacunas autólogas personalizadas.
El futuro de la inmunoterapia es incierto, pues los fármacos por el tiempo que llevan utilizándose no permiten aún comprobar si los tumores a futuro reaparecerían y además la mayoría de los estudios han sido realizados en combinación con tratamientos quimio o radioterapéuticos, que por su naturaleza citotóxica afectan también las células del sistema inmunológico.