Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Los síndromes coronarios agudos (SCA) son una manifestación de la aterosclerosis, que habitualmente se precipitan por la aparición de una trombosis aguda, producida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, que produce una reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo. La rotura de la placa expone sustancias aterógenas que pueden producir un trombo extenso en la arteria relacionada con el infarto y un proceso inflamatorio que es un elemento fisiopatológico clave.
Como una excepción podrían existir otras etiologías no aterosclerótica: arteritis, traumatismo, tromboembolia, anomalías congénitas, la adicción a la cocaína y complicaciones del cateterismo cardiaco.
Los síntomas principales son: forma dolorosa precordial típica, malestar o dolor difuso en centro torácico de 20 minutos o más de duración, dolor en otras localizaciones: epigastrio, interescapular, que aparece en reposo o en ejercicio, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios, ni posturales. La intensidad es variable, a menudo ligera en ancianos. Se puede irradiar a cuello, mandíbula, hombro, espalda, y asociarse a manifestaciones como disnea, sudoración, náuseas y vómitos Entre el 30-60 % de los casos presentan pródromos días o semanas antes
Un porcentaje de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio no presentan sintomatología (diabéticos o personas mayores), o la sintomatología es atípica. Así mismo, el electrocardiograma (ECG) de algunos pacientes con Infarto Agudo de Miocardio es normal o muestran tan solo cambios específicos de repolarización.
El síndrome coronario agudo puede transcurrir en cinco etapas principales:
Ruptura de la placa con trombosis aguda
Obstrucción mecánica progresiva
Inflamación
Angina inestable secundaria
Obstrucción dinámica con vasoconstricción coronaria.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda para el diagnóstico de Infarto, al cumplimiento de 2 de los 3 criterios:
Criterio clínico de dolor torácico, característico de Isquemia Miocárdica.
Criterios electrocardiográficos.
Alteración de biomarcadores serológicos de infarto
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en las unidades de urgencias. Una alteración en el ECG o en las enzimas cardiacas o ambas determinaría un riesgo elevado y haría necesario el ingreso del paciente. Sin embargo, en aquellos pacientes con ambas pruebas normales, el riesgo de enfermedad coronaria se encuentra entre un 1% y un 4%.(Dr. Agustín Fernández Cisnal). Por lo tanto la anamnesis detallada sigue siendo una herramienta clínica fundamental.
Según algunos estudios el electrocardiograma ( ECG) no siempre es útil en el diagnóstico de IAM: su sensibilidad y especificidad es solamente de 70 a 80% en pequeños infartos de onda Q y onda no Q, además, el ECG no es útil para el diagnóstico en el momento de la admisión y por lo general, no es muy útil en la detección de microinfartos como los que se pueden manifestar en pacientes con angina de pecho inestable. El ensayo PLATO encontró en un estudio de pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo que un porcentaje importante el ECG revelaba que no tenían elevación del segmento ST (SCA-SEST), en cuyo caso el análisis para confirmar el diagnóstico de SCA era una troponina de alta sensibilidad.
BIOMARCADOR DE LESION CARDIACA
Para ser considerado un marcador ideal de lesión miocárdica, éste debe tener las siguientes características:
Cardioespecificidad: encontrarse en altas concentraciones en el miocardio y no en otros tejidos.
ser liberado rápida y completamente después de una lesión y en proporción directa a la extensión de la lesión
persistir en el plasma durante pocas horas para proporcionar un diagnóstico preciso, y que permita identificar ampliamente lesión recurrente.
bajo costo y detectabilidad por procedimientos automatizados y comprobables.
Los biomarcadores de daño miocárdico más importantes son: creatina cinasa total (CK), la creatina cinasa MB(CK-MB), la mioglobina, la troponina I cardíaca (TnIc) y la troponina T cardíaca (TnTc). Estudios actuales concluyen que las troponinas son el pilar fundamental en la evaluación clínica, la estratificación del riesgo y la indicación terapéutica de los pacientes con SCA.
Las mediciones simultáneas de estos biomarcadores pueden enfatizar el grado de riesgo en pacientes aparentemente sanos. Algunos biomarcadores cardiacos no requieren de muerte celular miocárdica para ser liberados como los biomarcadores de inflamación y activación plaquetaria como es la proteína C reactiva, péptido natriurético tipo B, fibrinógeno, dímeroD, mieloperoxidasa y homocisteína.
Creatincinasa total (CK total)
La CK es una enzima con distribución prácticamente universal en todos los tejidos, por lo que no es una molécula cardioespecífica, se localiza preferentemente en la musculatura estriada; por ello, sus valores de referencia dependen de la masa muscular y son superiores en varones que en mujeres. La CK total fue el marcador biológico más utilizado para el diagnóstico de las alteraciones miocárdicas. Actualmente, aún tiene un papel relevante en el seguimiento del infarto de miocardio en su fase subaguda.
Los intervalos de referencia varían de acuerdo a muchos factores: masa muscular, edad (disminuyen en la tercera edad), raza (su actividad es más elevada en la raza negra) y actividad física previa a su análisis en sangre. La CK no se considera cardioespecífica porque puede elevarse en una gran variedad de condiciones patológicas sin que exista necrosis miocárdica.
En daño miocárdico, la CK tiene un ascenso denominado “en pico”. Los falsos positivos, se producen en situaciones en las que hay afectación muscular y daño a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC). En estos casos, la curva de creatinfosfoquinasa (CK) tiene un ascenso y descenso más lento, y se mantiene elevada durante más tiempo: cinética “en meseta”.
Reatincinasa MB (CK-MB)
Las isoenzimas de la CK son M y B, que se agrupan en dímeros, para constituir la enzima funcional. La CK-MM (homodímero del monómero M) se localiza sobre todo en el músculo estriado esquelético y la CK-MB abunda más en el miocardio.
Una forma sencilla de mejorar la cardioespecificidad de la medida de CK-MB es expresar sus resultados como cociente sobre la actividad catalítica total de la CK circulante. Un valor plasmático que sobrepase la proporción de CK-MB habitualmente hallada en el músculo esquelético puede considerarse como indicativo de liberación de la isoenzima desde el miocardio. Sin embargo, la razón CK-MB/CK tampoco ofrece una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del infarto de miocardio.
Mioglobina
La mioglobina es una proteína que se libera precozmente, pudiéndose detectar el aumento de sus concentraciones a partir de la primera o segunda hora de evolución del IAM. La mioglobina alcanza su máxima concentración en plasma entre las 6 y 12 h post-IAM, y desaparece de la circulación a las 12-24 h del mismo como consecuencia de su rápido aclaramiento renal. La sensibilidad es de 49%y su especificidad de 91%.
La mioglobina tiene algunos inconvenientes como marcador cardiaco porque tanto el músculo cardiaco y el esquelético contienen mioglobina, de tal manera que muchos factores no cardiacos, como desórdenes neuromusculares o de músculo esquelético, ejercicio extremo, falla renal, inyecciones intramusculares, cirugía de revascularización cardiaca, pueden aumentar los niveles de mioglobina.
Otros factores como raza (negros) sexo (masculino) y edad (aumentan con la edad) pueden afectar los niveles normales de mioglobina.
Las troponinas
Existen tres diferentes troponinas
• La troponina C, que se une al calcio
• La troponina I (TnI) o molécula inhibitoria, que previene la contracción muscular en ausencia de calcio,
• La troponina T (TnT), que se une a la tropomiosina.
Sólo la TnT y la TnI tienen interés en la práctica clínica, al poseer isoformas cardioespecíficas (TnTc y TnIc) con una secuencia de aminoácidos que permite distinguirlas inmunológicamente de las musculo-esqueléticas.
La troponina T aumenta rápidamente tras ocurrir el IAM y puede permanecer elevada hasta por dos semanas. La nueva definición de IAM, establece que se diagnostica cuando los niveles de troponina cardíaca superan el percentil 99 del límite de referencia de una población sana y existe evidencia clínica de isquemia miocárdica o cambios electrocardiográficos. Para que se cumpla esta definición se requiere que el test de troponina tenga un coeficiente de variación en el percentil 99 óptimamente inferior o equivalente al 10%. Valores muy elevados de Troponina T se correlacionan con la severidad de la lesión isquémica y suelen ser de mal pronóstico.
Aumentos crónicos de Troponina T pueden detectarse también en insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica, cardiomiopatías de diferentes formas, insuficiencia renal y diabetes
Los problemas de especificidad de la Troponina T podrían establecer diferentes puntos de corte según la gravedad de la insuficiencia renal y el filtrado glomerular. Los niveles más altos de troponina en pacientes con enfermedad renal refleja una enfermedad cardiaca subyacente que precisa un estudio etiológico apropiado.
El daño de las células miocárdicas con concentraciones elevadas de Troponina T puede ocurrir en miocarditis, traumatismo cardíaco, embolia pulmonar o cardiotoxicidad inducida por fármacos.
De todos los biomarcadores de daño miocárdico, se considera que la troponina es el pilar sobre el que se apoya la evaluación clínica, la estratificación del riesgo y la indicación terapéutica de los pacientes con SCA.
La determinación de troponina clásicamente establece el diagnóstico de infarto o no infarto y Los test de alta sensibilidad se consideran como una medida cuantitativa del daño a los miocitos en el contexto del infarto; baja concentración en individuos sin infarto, se puede interpretar como un marcador de “estrés” miocárdico. Concentraciones elevadas en pacientes asintomáticos se asocian con un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad coronaria o cerebrovascular
Tanto el análisis de TnTc como los de TnIc demuestran valores más bajos en el plasma que en suero, además el análisis de TnTc puede resultar interferido por la presencia en el plasma de un exceso de biotina. Los análisis de TnIc presentan diversas fuentes de error, como interferencia por fosfatasas alcalinas, antidepresivos tricíclos o la clozapina, los coágulos de fibrina, la hemólisis, los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide.
RECOMENDACIONES EN SALA DE URGENCIAS
Las tomas de sangre sí las determinaciones previas fueron negativas y persiste la sospecha de síndrome coronario agudo deben ser seriadas: al ingreso en el Servicio de Urgencias, a las 6 a 9 horas y de nuevo a las 12 a 24 horas,
Se deben determinar, para un diagnóstico rápido, de un modo inicial los parámetros de creatinfosfoquinasa (CK)-MB masa, Mioglobina, y Troponina –de preferencia ultrasensible- Los Marcadores Bioquímicos Cardíacos que se normalizan en sangre de una forma rápida, como la Mioglobina y la creatinfosfoquinasa (CK)-MB masa, parecen ser los más útiles para la detección del reinfarto o reperfusión, debido a su determinación más precoz en sangre.