ANEMIA: ABORDAJE ACTUAL DESDE EL LABORATORIO CLÍNICO

Actualizado: hace 6 días


ABORDAJE ACTUAL DESDE EL LABORATORIO CLÍNICO
ABORDAJE ACTUAL DESDE EL LABORATORIO CLÍNICO



Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico






La anemia se define como una disminución en el número de glóbulos rojos o una disminución en la concentración de hemoglobina dentro de éstos, lo que producirá una disminución en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos del organismo. La concentración óptima de hemoglobina necesaria para cumplir las necesidades fisiológicas varía por la edad, el género, la elevación sobre el nivel del mar, el tabaquismo y el embarazo. Las causas más frecuentes de anemia son las carencias nutricionales, particularmente de hierro, pero también de folato, vitaminas B12 y A; además secundarias a enfermedades infecciosas, como el paludismo, la tuberculosis, el sida y las parasitosis.


La anemia es un grave problema de salud pública. La OMS calcula que, en todo el mundo, son anémicos un 42% de los niños menores de 5 años y un 40% de las embarazadas.

El hierro ingresa al organismo por la alimentación y es absorbido en el duodeno y yeyuno. Cuando los iones de hierro (Fe) llegan a la mucosa se fijan a las sustancias de transporte y la ceruloplasmina los oxida a Fe 3 antes de incorporarse al plasma ligándose de esta forma a la transferrina. Es un metal que interviene activamente en el funcionamiento de varias proteínas involucradas en la producción de energía oxidativa, la respiración mitocondrial, el transporte de oxígeno o la biosíntesis de ADN.


La distribución de hierro se hace en tres etapas o compartimentos:

  • funcional formado por la hemoglobina, la mioglobina y las enzimas que actúan como cofactores

  • transporte en el que participa la transferrina

  • depósito formado por la ferritina y la hemosiderina que constituyen las reservas de hierro del organismo.


DÉFICIT ABSOLUTO DE HIERRO (DAH)

En el DAH, los depósitos de hierro están reducidos o agotados. Se caracteriza en el Laboratorio por niveles bajos de ferritina sérica y de saturación de transferrina (SATT). El déficit absoluto de hierro se encuentra en los pacientes que sufren una pérdida de sangre de cualquier índole, los que presentan una pobre ingesta de hierro o una alteración de la absorción por mucosa duodenal o yeyunal y los que presentan un aumento de las demandas fisiológicas.


DÉFICIT FUNCIONAL DE HIERRO (DFH)

El déficit funcional aparece cuando la movilización del hierro no es lo suficientemente rápida para satisfacer el aumento de la demanda durante la estimulación intensa por la eritropoyetina endógena o con el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE), pese a que los depósitos totales del organismo son suficientes. En el Laboratorio se presentan niveles normales o elevados de ferritina sérica, pero niveles bajos de SATT.


EL SECUESTRO DEL HIERRO (AEC)

AEC se observa en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, cuando se bloquea la liberación de hierro de los macrófagos del sistema reticuloendotelial, enterocitos (absorción de hierro de la alimentación) y los hepatocitos (almacenamiento del hierro), por lo que el suministro de hierro disponible en el plasma disminuye.


El déficit de hierro (DH) puede ser un déficit absoluto de hierro (DAH), un déficit funcional del hierro (DFH), y secuestro de hierro por inflamación.


EL LABORATORIO EN LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

La anemia por eritropoyesis deficiente en hierro se sospecha por los datos clínicos, la epidemiología y los hallazgos de la biometría hemática y siempre se debe confirmar a través de las pruebas de laboratorio conocidas como biomarcadores. El primer examen a realizarse es la biometría hemática o hemograma, que permite observar una anemia microcítica hipocrómica y por las pruebas bioquímicas como los niveles de hierro sérico, ferritina sérica y la determinación de la saturación de la transferrina.


Dependiendo de la enfermedad o de las condiciones clínicas estos resultados no siempre son clarificadores, como por ejemplo en el estado inicial de la disminución del hierro las alteraciones del hemograma todavía no son detectadas; o durante un cuadro inflamatorio o infeccioso asociado, en el que las pruebas bioquímicas pueden sufrir la interferencia por la elevación de las proteínas inflamatorias, como la ferritina.


Hierro sérico

Se mide la forma de hierro que viaja unida a la transferrina, por lo que para su medición analítica se induce la liberación de la transferrina y posteriormente se determina por métodos colorimétricos. El hierro sérico no se puede usar como único biomarcador para el diagnóstico de anemia, en especial cuando el paciente presenta comorbilidades asociadas como la inflamación.


El valor de referencia es de 60 mg/dl a 170 mg/dl. Los niveles de hierro están sujetos a las variaciones circadianas, al tipo de alimentación el día anterior a la toma de la muestra y a una amplia variabilidad biológica.


Capacidad total de la fijación de hierro

Es una medida indirecta de la transferrina sérica, proteína a la cual se une el hierro para su transporte en plasma hacia los tejidos. Este marcador se considera un reflejo de la cantidad total de hierro circulante en el plasma, incluyendo el hierro que se puede unir a la transferrina. En condiciones normales, la capacidad total de fijación del hierro oscila entre 240 mg/dl a 450 mg/dl. En la anemia por deficiencia de hierro la capacidad total de fijación del hierro se encuentra elevada.


Ferritina sérica

La determinación de la ferritina sérica ofrece la estimación indirecta de los depósitos de hierro en el organismo. La ferritina sérica disminuye con la reducción de los depósitos de hierro. Niveles bajos de ferritina sérica indican ADH, mientras que los niveles normales o elevados no descartan el DH porque la ferritina también se eleva en los estados inflamatorios por lo que se necesita excluir un proceso inflamatorio concomitante, midiendo los niveles de proteína C reactiva o de α1-glicoproteína ácida.


Saturación de transferrina (SATT)

Es la relación entre el hierro sérico y la capacidad total de fijación del hierro, expresada en porcentaje. En condiciones normales, los valores de la saturación de la transferrina oscilan entre 20% y 50%. La interpretación del resultado debe tomar en cuenta las variaciones relacionadas con las mediciones de estos dos analitos: puede disminuir en inflamación, infección, procesos malignos, enfermedad hepática, síndrome nefrítico y malnutrición, mientras que el embarazo y la administración de anticonceptivos orales aumentan la SATT. Los niveles de transferrina también presentan fluctuación diurna.


En la deficiencia absoluta de hierro los niveles de hierro sérico están disminuidos y la capacidad total de fijación del hierro aumentada, lo que usualmente da como resultado una saturación de la transferrina inferior a 20%.


Anemia y Enfermedad Renal Crónica (ERC)

La anemia en ERC se atribuye a múltiples factores: inadecuada producción de eritropoyetina, deficiencia de hierro, déficit de vitamina B12 o ácido fólico, inflamación, hiperparatiroidismo, etc. Suele ser de tipo normocítico y normocrómico, con un recuento normal de reticulocitos, y bien tolerada hasta fases avanzadas de la ERC. La causa principal de la anemia asociada a la ERC es la producción inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el riñón, de modo que, aunque los niveles séricos de esta hormona son similares a los de la población general, están desproporcionadamente bajos para el nivel de hemoglobina que presentan.


Los pacientes en hemodiálisis tienen deficiencia absoluta de hierro por las restricciones dietéticas y la anorexia, a la disminución de la absorción intestinal por el uso de inhibidores del ácido gástrico y la pérdida de sangre por el circuito extracorpóreo. Además, el estado de inflamación crónica asociado a la diálisis induce un aumento de la hepcidina que reduce aún más la absorción intestinal de hierro e inhibe la liberación desde las reservas reticuloendoteliales, lo que limita la disponibilidad para la eritropoyesis.


HEMOGLOBINA RETICULOCITARIA (RET-He)

Esta nueva prueba de Laboratorio mide la incorporación de hierro en el eritrocito y proporciona una evaluación directa de la actividad de la médula ósea. Las principales ventajas de este parámetro es que es más preciso que los marcadores bioquímicos, como la ferritina, hierro sérico y la saturación de transferrina en la detección de eritropoyesis deficiente en hierro en pacientes con procesos de inflamación o anemia crónica.


Tiene gran importancia en la detección precoz de la disminución de los niveles del depósito de hierro y en los pacientes con enfermedad renal que reciben eritropoyetina. Su uso también está indicado como prueba tamiz en la detección y el manejo de la ferropenia en la población general y en los procesos en donde se suprime la hematopoyesis, como la quimioterapia.


En pacientes en tratamiento de quimioterapia, trasplante de médula ósea ó tratamiento con eritropoyetina se demostró que es una medida útil para el monitoreo de la eritropoyesis en tiempo real reflejando el balance entre Fe y la eritropoyesis de 48 horas previas.


En niños ha demostrado mayor efectividad que los biomarcadores convencionales para detectar déficit de hierro antes de su progresión a anemia. RET-He mostró mayor sensibilidad y especificidad indicando anemia por déficit de hierro cuando es menor de 25 pg

En pacientes sometidos a hemodiálisis para evaluar el estado del hierro se concluyó que los niveles de Hb, Hto y RET-He proporcionan variaciones biológicas pequeñas comparadas con las variaciones de SATT y Ferritina, concluyendo que éstas son ineficaces en este tipo de pacientes.


Esta prueba en la actualidad es de fácil acceso, ya que se puede realizar como parte de un examen hematológico habitual en los mismos equipos automatizados que realizan la biometría hemática. En algunos Centros se ha incorporado como un panel de pruebas empleado para diagnosticar el déficit de hierro: la biometría hemática, la determinación del hierro sérico, transferrina, ferritina, y saturación de transferrina conjuntamente con el Ret-He.

Los valores de referencia y la interpretación de Ret-He son:

Ret-He >28 pg/célula = hierro suficiente para ser incorporado a los glóbulos rojos

Ret-He <28 pg/célula = hierro insuficiente para producir eritrocitos normales


Valores por debajo de lo normal también sugieren que la cantidad de hierro para la síntesis de hemoglobina de los eritrocitos disminuyó antes de que la anemia se manifieste.

En conclusión no existe una prueba de rutina utilizada en el laboratorio, con una sensibilidad y especificidad suficiente para ser seleccionado como marcador definitivo de la deficiencia de hierro, por lo que normalmente se emplean biomarcadores bioquímicos y en la actualidad Ret-He como una buena alternativa debido a que proporcionan información que corresponde a contenido de hemoglobina en los eritrocitos que recién salen a circulación y por lo tanto un indicador temprano de la biodisponibilidad de hierro.

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