En los reportes iniciales de la evolución de los pacientes en China, se observó que los pacientes añosos, hipertensos, diabéticos o con enfermedades previas cardiorrespiratorias, tenían 3 o 4 veces más cuadros respiratorios, internaciones y mortalidad que aquellos que no la presentaban.
Uno de los factores de riesgo es la hipertensión. Una publicación del British Medical Journal propuso la hipótesis que las drogas que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), los IECAs y ARBs, podrían haber sido un factor de riesgo para los pacientes que contrajeron el COVID-19, ya que por su mecanismo de acción aumentan la producción de enzima convertidora 2 de la angiotensina (ECA2). Trabajos experimentales mostraron que el uso de estas drogas aumenta los niveles de ECA2. La ECA2 es el receptor al cual se ligan los coronavirus, tanto el SARS CoV, como el SARS Cov2 (COVID-19), para entrar a la célula. La hipótesis planteada por los autores es que el incremento de la ECA2 aumentaría la carga viral lo que explicaría la mayor morbimortalidad.
Los primeros reportes de China no han informado sobre la evolución clínica y su relación con los pacientes que recibían drogas que bloquean el SRAA. Sin embargo, no hay datos que muestren causalidad entre aumento de ECA2 y aumento de mortalidad por COVID-19. El trabajo no describe como los pacientes tomaban los IECAs o ARBs, por información indirecta, se presume que solo 1/3 de ellos estaban cumpliendo con estos tratamientos; tampoco el trabajo muestra que la HTA o la diabetes fueran factores predictores de riesgo independientes.
Las sociedades científicas internacionales (SAHA, SAC, FAC) coincidieron en que hasta hoy no existe evidencia que sugiera que debemos modificar los tratamiento que bloquean el SRAA en los pacientes, y que suspenderlos es un riesgo muy alto.
El fundamento de la hipótesis de la utilidad de los bloqueadores del SRAA deriva de que el virus COVID-19 entra a la célula al ligarse con los receptores de la ECA2 y disminuye los niveles intracelulares de la misma. La ECA2, a diferencia de la ECA clásica, degrada la angiotensina II, por lo que la reducción inducida por el virus acentúa la acción patogénica de la angiotensina II a nivel pulmonar. Los niveles de ECA2 ejercen un nivel protector del parénquima pulmonar.
Se ha demostrado que los niveles altos de ECA2 a nivel tisular pulmonar son relevantes en el proceso de defensa contra las infecciones virales respiratorias, ya que atenúan la masiva liberación de citoquinas y el consecuente infiltrado inflamatorio generalizado que lleva a complicaciones respiratorias graves. La sugerencia inicial de suspender las drogas que bloquean el SRAA puede ser así una estrategia contraproducente para la evolución del paciente, no solo por inestabilizar sus niveles de presión arterial en un momento clínico complejo sino por la posibilidad de eliminar el factor protector del incremento de la ECA2 sobre la patogenia del COVID-19 a nivel pulmonar.
La vitamina D y el sistema renina angiotensina
Una manera de balancear el SRAA, en especial la ECA2, es mediante la administración de dosis adecuadas de Vitamina D. Niveles más altos de alguna de las dos partes se asocian inversamente con niveles más bajos de la otra. Existe abundante evidencia que la administración de Vitamina D atenúa la actividad del SRAA a nivel circulante, pero más importante aún a nivel tisular e intracelular. De esta manera, atenúa la cascada inflamatoria que la mayor actividad del SRAA favorece.
La vitamina D reduce la actividad de ECA y aumenta la actividad de ECA2 que tiene efecto protector a nivel pulmonar, restituyendo el balance ECA/ECA2. Restablecer este balance mediante la administración de vitamina D parece clave para reducir eventos respiratorios en modelos experimentales.
Los niveles bajos de vitamina D se asocian a incremento de las infecciones respiratorias y en ensayos clínicos controlados la administración de vitamina D también ha ejercido un efecto protector de infecciones en pacientes sin patología o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se han publicado diferentes ensayos y revisiones sistemáticas a través de metaanálisis, en su mayoría refieren beneficios en la reducción de cuadros respiratorios, en varios de ellos con el suplemento de vitamina D por vía oral. Recientemente se han reportado también potenciales beneficios en las infecciones por el virus del Dengue
Los autores proponen que, ante la devastadora epidemia para la cual carecemos de tratamientos efectivos, se debe explorar el potencial efecto protector de dosis altas diarias de Vitamina D, que logren aumentar rápidamente los niveles sanguíneos y tisulares de la misma, con la intención de contrabalancear el SRAA y así mejorar la infección por el COVID-19, y sus complicaciones respiratorias.
La propuesta de administrar Vitamina D a la población general, particularmente a la más expuesta, para lograr la elevación de los niveles sanguíneos y tisulares de la Vitamina D, puede generar un balance favorable de algunos componentes del SRAA y también de su propio efecto antiinflamatorio. Los autores creen que esta estrategia poblacional puede brindar alguna alternativa beneficiosa en la defensa contra el virus con prácticamente ausencia de efectos adversos, como se ha demostrado en la revisión de más de 76000 pacientes incluidos en ensayos controlados con el aporte de vitamina D.
Los autores recomiendan la elaboración de protocolos controlados con diferentes personas en riesgo o ya infectadas, para evaluar aspectos fisiopatológicos y eventos clínicos.
El aporte de la vitamina D puede mejorar las condiciones de los pacientes para que puedan defenderse con mayor ventaja del COVID-19 y quizás también del Dengue y otros virus.
Dosificación
Si se pusiera en práctica esta estrategia, una dosis posible para el incremento rápido de los niveles de vitamina D en sangre sería:
5000 UI diarias para adultos menores de 50 años. 10000 UI diarias para mayores o 100.000 semanales durante algunas semanas.
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Autor/a: Dres. Felipe Inserra, Walter Manucha, Carlos Tajer, Leon Ferder
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