Standards of Medical Care in Diabetes—2022.
Dr Francisco Robalino
MÉDICO DIABETÓLOGO.
Las guías de la American Diabetes Association, ADA 2022, dan a conocer las últimas recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento de la diabetes tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2) y gestacional, estrategias para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y enfoques terapéuticos para reducir las complicaciones, mitigar el riesgo cardiovascular, renal y mejorar los resultados de salud.
Enfoques farmacológicos para Tratamiento glucémico
DM2
Aunque la terapia de primera línea para el manejo de la hiperglucemia generalmente incluye metformina y cambios integrales en el estilo de vida, otros medicamentos también pueden ser apropiados como terapia inicial, según las comorbilidades, los factores de tratamiento y las necesidades de manejo.
Al observar el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2, se divide en dos secciones:
La sección de la izquierda es básicamente para pacientes con alto riesgo o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia cardíaca, independientemente de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) inicial o del uso de metformina, las personas deben tomar un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1.
En ésta sección se tiene tres subconjuntos. El primer subconjunto son las personas que han conocido una enfermedad cardiovascular aterosclerótica o que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, esas personas pueden recibir un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1. Si uno de ellos no es suficiente por sí solo, se podría combinar los dos. No se dispone de datos de resultados cardiovasculares que analicen esa combinación, pero se cree que existe una sinergia y, por lo tanto, es una combinación útil.
El segundo subconjunto indica que, si un paciente tiene insuficiencia cardíaca, hay una opción básica, que es usar un inhibidor de SGLT2 a menos que haya alguna contraindicación para su uso.
El tercer subconjunto, si un paciente tiene ERC, se observa si tiene albuminuria o no. Si tiene albuminuria, la primera opción es un inhibidor de SGLT2, pero si eso no es posible, los pacientes pueden recibir un agonista del receptor de GLP-1. Si no tiene albuminuria, se puede usar un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2, y eventualmente la combinación de los dos.
Si un paciente no encaja en esa categoría general y no tiene esos factores de riesgo, se analiza otros factores como la necesidad de minimizar la hipoglucemia, la necesidad de que los pacientes pierdan peso, observar todas las demás variables que están involucradas en estas elecciones, que incluyen aspectos como el costo y el acceso a los medicamentos.
La DM2 es una enfermedad crónica progresiva, con el tiempo suele precisar de un tratamiento combinado.
La elección de la medicación de segunda línea se basa en las características clínicas y preferencias del paciente. Pueden utilizarse seis familias farmacológicas: las sulfonilureas (SU), las glitazonas (GTZ), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDDP-4), los iSGLT-2, los análogos de GLP-1 y la Insulina basal (INS).
El tratamiento combinado al inicio puede considerarse si el valor de la HbA1c% es superior a 1,5% del objetivo determinado.
El estudio Vildagliptin Efficacy in combination with metformin for early treatment of type 2 diabetes (VERIFY) demostró que la terapia combinada inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos, por eso no se deben retrasar las recomendaciones de intensificación del tratamiento para los pacientes que no cumplan los objetivos.
En pacientes que presenten glucemia basal superior a 300 mg/dL o HbA1c superior a 10% o síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) o de catabolismo (pérdida de peso) iniciar la terapia con Insulina.
Los análogos prolongados, sean la INS glargina-100 o la INS detemir han demostrado reducir el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la INS humana, aunque estas ventajas son modestas y pueden no persistir.
A su vez los últimos análogos prolongados de la INS (INS glargina-300 y la INS degludec) pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en relación con la INS glargina-100 cuando se utilizan en combinación con antidiabéticos no insulínicos.
Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista del receptor de GLP-1 para una mayor eficacia y durabilidad del efecto del tratamiento.
DM1
La Insulina sería el tratamiento de la DM1, la utilización de análogos de la Insulina se ha asociado con menos riesgo de hipoglucemia, menor ganancia ponderal y reducciones de la HbA1c que las Insulinas humanas.
Los nuevos análogos de acción prolongada (U-300 glargina o degludec) presentan menor riesgo de hipoglucemia comparado con la glargina U-100 en pacientes con DM1.
El tratamiento intensivo con múltiples inyecciones diarias o con infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) reduce la HbA1c y se asocia con mejores resultados a largo plazo. La llegada del monitoreo continúo de glucosa (MCG) a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa para las personas que utilizan insulina.
Se debe considerar el manejo intensivo con insulina mediante un sistema de infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) y el MCG en la mayoría de los individuos con DM1, con el fin de mejorar el tiempo en el rango, reducir la HbA1c y la hipoglucemia.
Tecnología para la diabetes
Se fortalece las recomendaciones para el uso de dispositivos para la diabetes, se dispone de más datos que respaldan su uso.
Se debe ofrecer una monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real o MCG escaneada intermitentemente para el manejo de la diabetes en adultos que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina o terapia de infusión de insulina subcutánea que son capaces de usar los dispositivos de manera segura. La elección del dispositivo debe basarse en las circunstancias, los deseos y las necesidades del paciente.
Se recomienda el uso de bolígrafos de insulina con preferencia a viales y jeringas. Hay algunos pacientes que prefieren usar viales y jeringas, y también hay situaciones en las que el costo es un factor para ello. Obviamente, en esos entornos, las personas deben seguir usando jeringas y viales.
En las personas con diabetes tipo 1, existen datos de que los sistemas automatizados de administración de insulina son la opción de tratamiento más eficaz para controlar la diabetes tipo 1, y es la primera opción para estos pacientes.
Los sistemas automáticos de administración de insulina deben ofrecerse para el control de la diabetes para su uso en adultos con diabetes tipo 1 y otros tipos de diabetes por deficiencia de insulina, como aquellos después de una pancreatectomía, que son capaces de usar el dispositivo de manera segura, ya sea por sí mismos o con un cuidador. No todos los pacientes son aptos para el uso de un sistema automático de administración de insulina, existen otras opciones para controlar la diabetes tipo 1.
Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
Se recomienda evaluar a adultos mayores de 18 años con sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Además, todos los adultos deben someterse a pruebas de detección de prediabetes y diabetes a partir de los 35 años. Si las pruebas son normales, la detección debe repetirse en intervalos mínimos de 3 años, pero si se presentan síntomas o hay un cambio en el riesgo, por ejemplo, si alguien aumenta mucho de peso, la prueba debería realizarse antes.
Se debe realizar el tamizaje a personas con VIH porque tienen un mayor riesgo para desarrollar prediabetes y diabetes por las terapias antirretrovirales.
Se recomienda la detección de anticuerpos en adultos con sospecha de tener diabetes tipo 1 y las pruebas genéticas para aquellos que no cumplen con los criterios típicos para cualquiera de los dos tipos principales.
Detección de diabetes gestacional
La Guía se enfoca más en la detección de diabetes para mujeres que planean quedar embarazadas o están en las primeras etapas del embarazo.
Las mujeres en la etapa previa a la concepción deben someterse a pruebas de detección de diabetes si tienen factores de riesgo. Se debe considerar evaluar a todas las mujeres que planean quedar embarazadas para detectar diabetes no diagnosticada antes de la concepción.
De igual forma, las mujeres embarazadas con factores de riesgo deben ser tamizadas antes de las 15 semanas. Todas las mujeres con diabetes no diagnosticada deben ser examinadas en la primera visita prenatal usando los criterios diagnósticos estándares, si no se había realizado el tamizaje de diabetes antes del embarazo.
Se realiza un examen de detección de diabetes gestacional a las 24-28 semanas, en aquellas mujeres en la que el tamizaje temprano fue negativo.
Referencia
ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2022. Available at: https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1. Accessed Jan. 5, 2022