Aumento de la incidencia o sobre diagnóstico de cáncer de tiroides. Un dilema médico o un problema de Salud Pública
Rodrigo Rovayo Prócel MD
Doctor en Medicina.
Médico Especialista en Endocrinología y Metabolismo
El nódulo tiroideo es una patología común, su prevalencia se incrementa de manera lineal en función de la edad. La probabilidad de tener un nódulo palpable en un indivíduo a lo largo de su vida es del 6%. Su prevalencia de autopsia en personas de 90 años es de alrededor del 60%. La gran mayoría de nódulos son benignos. La presencia de cancer de tiroides en series quirúrgicas antes del uso generalizado de la aspiración con aguja fina era de alrededor de un 10%.
Según diversos estudios disponibles y a pesar de que la distribución de casos de Cancer de Tiroides a nivel mundial suele ser heterogénea se pueden extraer patrones generales al momento de analizar datos estadísticos. El incremento en la incidencia del cancer de tiroides se ha observado en los individuos de 30 60 años de edad mayoritariamente de sexo femenino. El número de diagnósticos de cáncer de tiroides es 5 veces mayor en mujeres que en hombres y en general, los pacientes son residentes de zonas urbanas.
Según la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) en Quito el cáncer de tiroides es el segundo carcinoma más común en las mujeres, únicamente superado por el de mama, mientras que en Guayaquil es el séptimo más común.
El IARC (International Association of Cancer Registries) en su publicación de 2013, ha determinado que Quito es la octava ciudad con la tasa más alta de cáncer de tiroides en mujeres a nivel mundial y una de las más altas de América Latina. Mientras que en hombres ocupa el décimo séptimo lugar de incidencia en el mundo
Estos datos podrían ser explicados probablemente por una detección temprana y en muchas ocasiones incidental, promovidos por un empleo masivo del ultrasonido y de biopsias de nódulos tiroideos por punción.
En efecto, uno de cada tres médicos norteamericanos involucrados en el manejo de estos pacientes sobreutiliza la ecografía. Datos publicados en la revista JAMA (julio 14 2022), de un trabajo reciente realizado por investigadores de la Universidad de Michigan, evidencian que son varios aspectos los que se asocian a un sobrediagnóstico y al abuso del tratamiento quirúrgico del nódulo tiroideo. El pedido por parte del paciente, anormalidades en las pruebas de laboratorio o presencia de anticuerpos anti tiroideos fueron los principales factores que se asocian a este exagerado abordage. Los expertos coinciden en que la utilización exagerada de medios de diagnóstico se asocia potencialmente a un sobre diagnóstico y un sobre tratamiento.
El sobre diagnóstico es la detección y confirmación histológica de una enfermedad que de otro modo no habría sido diagnosticada en una persona durante su vida si no se hubiera realizado estas pruebas.
Se estima que más de medio millón de personas podrían haber sido sobre diagnosticadas de Cáncer de Tiroides entre 1988 y 2007 en 12 países de ingresos altos, con una tendencia continúa al aumento rápido en su detección en los últimos años. (ww.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 8 June 2020)
El incremento en la incidencia de cáncer de tiroides se suele atribuir a la mayor identificación de microcarcinomas papilares. Neoplasias que, dada su característica histológica, tamaño pequeño y localización limitada a la glándula tiroides, han sido catalogadas como lesiones asintomáticas de hallazgo mayoritariamente casual. Tanto es así que algunos expertos afirman que dichos cánceres, si se dejaran librados a su evolución natural, no serían los responsables de la muerte en aquellos que los padecen.
A pesar de ello, gran número de pacientes con este diagnóstico recurren a una cirugía y forman parte así de la cifra de los pacientes definidos como sobretratados.
El camino iniciado por la ecografía de tiroides no siempre termina en satisfacción garantizada para los pacientes. La gran mayoría de los nódulos detectados tienen características benignas. Aquellos con sospecha de malignidad devienen generalmente en una punción biopsia diagnóstica. Con la anatomía patológica en mano, y en caso de confirmarse un Cáncer de Tiroides, al Profesional tratante se le abre un abanico de estrategias terapéuticas y de seguimiento, según el tipo de tumor.
El sobre diagnóstico podría cambiar la condición de salud de una población sana y exponerles a daños innecesarios e irreversibles, así como a un tratamiento crónico que en algunas ocasiones adolese de un cumplimiento inadecuado o abandono del tratamiento.
La mayoría de los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides son sometidos a una tiroidectomía total y procedimientos complementarios como el vaciamiento ganglionar o la yodo terapia y, en una proporción no despreciable pueden padecer de complicaciones postquirúrgicas a más de las consecuencias de tipo sicológico que esto conlleva.
A nivel mundial se ha podido observar que el sobrediagnóstico de Cáncer de Tiroides está aumentando rápido y actualmente se ha convertido en un desafío de salud, como consecuencia de ello se está tomando conciencia del impacto substancial del sobrediagnóstico en algunas regiones del mundo, originando modificaciones de las recomendaciones del manejo del nódulo tiroideo y el cáncer de tiroides. Las directrices apuntan en contra de la detección del cáncer de tiroides en individuos asintomáticos y promueven la vigilancia activa en los casos de los micro carcinomas de tiroides diagnosticados.
Sin embargo, solo un cuarto de los potenciales candidatos acepta dicha modalidad de seguimiento clínico. La mayoría de los pacientes que deciden pasar por el quirófano se inclinan por tiroidectomías totales, en vez de procedimientos más conservadores, como por ejemplo las lobectomías.
En conclusión, la gran mayoría (90 a 95 por ciento) de los nódulos tiroideos son benignos y asintomáticos por lo que no se recomienda la realización de screening o pesquisa a toda la población, no obstante, se ha recomendado poner atención a esta patología ya que en la actualidad la gran mayoría de pacientes es diagnosticada de forma incidental en ecografías de cuello solicitadas por otro motivo.
El manejo del nódulo tiroideo debe realizarse en función de los hallazgos del examen físico en aquellos pacientes que acuden a consulta de atención primaria en general y a la de Endocrinología en particular. De esta forma y tomanado en cuenta los antecedentes, más lo observado en la palpación, se define la necesidad de efectuar una ecografía y eventual punción para su estudio citológico, diagnóstico y tratamiento apropiados.