Las infecciones respiratorias víricas son difíciles de diferenciar de las bacterianas en el diagnóstico pediátrico debido a la gran similitud semiológica que presentan especialmente al inicio del proceso, lo que a menudo deriva en la prescripción excesiva de antibióticos.¹
Pocos estudios han evaluado el valor de la proteína C reactiva y la procalcitonina para predecir neumonía bacteriana en niños en atención primaria.
Un grupo de investigadores en microbiología y enfermedades infecciosas pertenecientes al Sidra Medicine en Doha, Qatar y al Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, en Barcelona, España, ha realizado un estudio sobre el uso de estos biomarcadores para mejorar el diagnóstico de infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior.
La investigación ha sido publicada en BMJ.
En pediatría hay un predominio de infecciones víricas, en ocasiones la infección es bacteriana y, por tanto, necesita tratamiento antibiótico. Los especialistas llevan muchos años buscando marcadores que ayuden a diferenciar una y otra etiología. Lo más habitual es utilizar la proteína C reactiva para ese objetivo, pero desde hace algunos años se ha venido estudiando también la procalcitonina.
La proteína C reactiva y el recuento leucocitario en sangre periférica son los biomarcadores más comunes para el diagnóstico de una infección en la práctica clínica. Esta sustancia, producida principalmente por el hígado en respuesta a la inflamación, juega un papel importante en la inducción para complementar la activación y facilitar la fagocitosis por macrófagos. Niveles séricos elevados de proteína C reactiva sugieren infección bacteriana.
La procalcitonina es un precursor péptido de la hormona calcitonina, que se secreta por una amplia gama de células parenquimatosas en respuesta a la inflamación sistémica.
Estudios previos para evaluar la capacidad de la proteína C reactiva y la procalcitonina como predictores de una neumonía bacteriana causada por microorganismos típicos en niños que acuden a los servicios de urgencias, encontraron sensibilidades variables, que van de 44% a 94%, y demostraron la falta de sensibilidad de estos marcadores para diagnosticar definitivamente infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior.²
Los valores predictivos negativos de ambos biomarcadores rara vez alcanzaron 80%, lo que indica que un número sustancial de infecciones víricas dan lugar a falsos positivos entre pacientes con concentraciones séricas elevadas de proteína C reactiva y procalcitonina.
Entre los niños con cuadros febriles evaluados en entornos de cuidados agudos con una prevalencia intermedia (5% a 20%) a alta (> 20%) de infecciones bacterianas graves, se suele sospechar la presencia de este si el valor de proteína C reactiva es > 80 mg/l o el valor de procalcitonina es > 2 μg/l, mientras que sería menos probable si el valor de ambos marcadores fuese inferior a esos puntos de corte.
Según el estudio, la evidencia sugiere que una procalcitonina < 0,5 μg/l puede identificar a adultos y niños con bajo riesgo de padecer neumonía bacteriana, particularmente por Streptococcus pneumoniae.
Aunque ambos biomarcadores tienen un buen valor predictivo negativo para descartar infecciones bacterianas graves, la procalcitonina se utiliza cada vez más para identificar infecciones bacterianas graves en niños como infecciones del tracto urinario y meningitis. También tiene valor para determinar el riesgo de infección bacteriana grave en lactantes con fiebre de origen desconocido y en pacientes oncológicos con fiebre neutropénica, ya que muestra un mayor aumento específico en respuesta a la infección bacteriana, se eleva más rápido, en relación a la proteína C reactiva, y disminuye antes en respuesta a la terapia con antibióticos adecuada.
El diagnóstico de infección bacteriana del tracto respiratorio inferior es básicamente clínico, sin necesidad de pruebas complementarias. Si se sospecha una neumonía, es habitual hacer una prueba de imagen (RX), pero a corto plazo muy probablemente será una ecografía hecha a 'pie de cama'. En atención primaria no se suele necesitar hacer análisis de sangre, pero algunos pediatras sí utilizan determinaciones rápidas de proteína C reactiva en algunos casos.
Estos marcadores podrían convertirse en marcadores de rutina, ya que la atención primaria cada vez es más resolutiva, el desarrollo de determinaciones analíticas rápidas que se realizan fácilmente, mejora la capacidad de toma de decisiones con criterios objetivos.
El uso de estos biomarcadores podría evitar una antibioterapia innecesaria en etapas tempranas y su posterior resistencia, contribuyendo así a la reducción de sus consecuencias tanto en la salud como en el medio ambiente. Al ayudar a diferenciar entre un origen vírico y bacteriano, además de permitir administrar precozmente antibióticos al niño que lo necesite, lo que va a hacer es decantar la balanza hacia una sospecha de etiología vírica y por lo tanto, reducir el uso empírico, indudablemente excesivo de antibióticos.
Por ello, el uso de la prueba de proteína C reactiva de forma rutinaria en el diagnóstico de enfermedades respiratorias bacterianas en pediatría, bajas concentraciones de este marcador combinada con la evaluación clínica, podría reducir con éxito la prescripción innecesaria de antibióticos, como se ha comprobado en un estudio realizado en Tanzania.³ Este es un excelente ejemplo del uso racional de la proteína C reactiva y de su utilidad en atención primaria para reducir el uso innecesario de antibióticos en niños con infección de vías respiratorias bajas.
Contrariamente, un estudio realizado en los Países Bajos es un ejemplo de la mala utilización de la proteína C reactiva en atención primaria para diferenciar la infección respiratoria baja de origen vírico de la bacteriana.⁴ El hecho de que 14% de los pacientes pediátricos con valores de proteína C reactiva < 10 mg/l recibieran antibióticos sugiere la prescripción innecesaria de antibióticos en una proporción de pacientes con infecciones víricas. Por otra parte, el que solo 4% del grupo estudiado (170 pacientes) tuviese valores de proteína C reactiva > 100 mg/l sugiere que la mayoría de los pacientes estudiados tenían infecciones víricas.
En atención primaria se observa un mayor papel de estos marcadores en reducir antibioterapia innecesaria que en dar antibióticos al que los requiere; mientras que su principal dificultad es decidir quién no los necesita. Durante muchos años se ha aceptado que todas las neumonías se traten con antibióticos por la potencial gravedad de las de etiología bacteriana, si disponemos de pruebas rápidas y fiables que nos ayudan a descartar este origen, avanzaremos mucho en el uso adecuado de los antibióticos, concluyeron los investigadores.
Referencias
1. Pérez-López A, Irwin A, Rodrigo C, Prat-Aymerich C. Role of C reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of lower respiratory tract infection in children in the outpatient setting. BMJ. 11 Jun 2021;373:n1409. doi: 10.1136/bmj.n1409. PMID: 34117023. Fuente
2. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedström E, y cols. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax. May 2002;57(5):438-41. doi: 10.1136/thorax.57.5.438. PMID: 11978922. Fuente
3. Keitel K, Samaka J, Masimba J, Temba H, y cols. Safety and Efficacy of C-reactive Protein-guided Antibiotic Use to Treat Acute Respiratory Infections in Tanzanian Children: A Planned Subgroup Analysis of a Randomized Controlled Noninferiority Trial Evaluating a Novel Electronic Clinical Decision Algorithm (ePOCT). Clin Infect Dis. 13 Nov 2019;69(11):1926-1934. doi: 10.1093/cid/ciz080. PMID: 30715250. Fuente
4. Schot MJ, Van den Bruel A, Broekhuizen BD, Cals JW, y cols. Point-of-care C-reactive protein to assist in primary care management of children with suspected non-serious lower respiratory tract infection: a randomised controlled trial. BJGP Open. 11 Jul 2018;2(3):bjgpopen18X101600. doi: 10.3399/bjgpopen18X101600. PMID: 30564733. Fuente