Papel de la aspirina en pacientes con síndrome coronario crónico

Se desconoce el régimen antitrombótico apropiado para los pacientes con síndrome coronario crónico que tienen un riesgo aterotrombótico alto y reciben anticoagulación oral a largo plazo.

El ensayo aleatorizado doble ciego AQUATIC,¹ ha demostrado que entre los pacientes con síndrome coronario crónico (enfermedad arterial coronaria estable) con alto riesgo aterotrombótico y que tomaban un anticoagulante oral, la adición de aspirina condujo a un mayor riesgo de hemorragia grave y muerte por todas las causas sin reducción de los eventos aterotrombóticos

Martine Gilard, MD, Universidad de Brest, Brest, Francia, autora principal del ensayo, señala que incluso en esta población de muy alto riesgo, el riesgo de eventos aterotrombóticos no disminuye cuando se agrega aspirina si los pacientes ya están tomando un anticoagulante oral, y causa un daño significativo, Nuestros resultados muestran claramente que los pacientes que toman un anticoagulante oral no deben recibir aspirina para el tratamiento a largo plazo, incluso si tienen un alto riesgo trombótico. Creo que es un mensaje muy fuerte y cambiará la práctica clínica.

Gilard presentó el ensayo AQUATIC el 31 de agosto en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2025. Los resultados también se publicaron simultáneamente en línea en The New England Journal of Medicine.¹

Al comentar sobre los resultados en una conferencia de prensa de la ESC, Dan Atar, MD, del Hospital Universitario de Oslo, Noruega, que no participó en el ensayo, dijo: "Durante los últimos 10 años hemos estado disminuyendo progresivamente el uso de agentes antiplaquetarios en pacientes con anticoagulación oral. Sin embargo, los ensayos se han centrado en la fase aguda después de la colocación de stents. A largo plazo tenemos menos información. Aquí es exactamente donde el ensayo AQUATIC está arrojando luz. Estos resultados son claros y entrarán en las directrices. Estoy bastante seguro de eso".

Al discutir el ensayo en la sesión de la línea directa de ESC, Renato Lopes, MD, Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, calculó que el número necesario para dañar mediante el uso de aspirina en esta población era de 46. Eso es una muerte adicional por cada 46 pacientes tratados con aspirina. Eso se traduce en 30,000-50,000 muertes causadas por la aspirina anualmente en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y con un anticoagulante oral. Este ensayo ilustra muy bien por qué hacemos ensayos aleatorios, en este caso para encontrar el punto óptimo antitrombótico, y en esta población, significa dejar de tomar aspirina y continuar con el anticoagulante oral solo.

En su presentación, Gilard explicó que en pacientes con síndrome coronario crónico se usa una terapia antiplaquetaria única a largo plazo para prevenir eventos aterotrombóticos recurrentes. Aproximadamente el 15% de estos pacientes también reciben terapia anticoagulante a largo plazo para afecciones como la fibrilación auricular.

Varios ensayos anteriores han demostrado un mayor riesgo de sangrado cuando los pacientes toman un anticoagulante oral en dosis completa y un solo agente antiplaquetario que con un anticoagulante oral solo. Sin embargo, estos ensayos fueron abiertos, incluyeron poblaciones de bajo riesgo en las que no todos los pacientes se habían sometido a colocación de stent e, individualmente, no mostraron un beneficio potencial de la combinación sobre los eventos aterotrombóticos. Por lo tanto, el régimen antitrombótico apropiado para los pacientes con síndrome coronario crónico que reciben anticoagulantes orales a largo plazo sigue sin estar claro, particularmente para aquellos con implante previo de stent en quienes la terapia antiplaquetaria puede ser crítica para minimizar el riesgo de trombosis del stent, así como aquellos con alto riesgo aterotrombótico.

El ensayo doble ciego,¹ realizado en 51 centros de Francia, incluyó a pacientes con síndrome coronario crónico que se habían sometido a un implante de stent previo (más de 6 meses antes) y tenían un alto riesgo aterotrombótico, y que actualmente recibían anticoagulación oral a largo plazo.

Fueron asignados al azar para recibir aspirina (100 mg una vez al día) o placebo, y todos los pacientes continuaron recibiendo su terapia de anticoagulación oral actual.

El ensayo se detuvo antes de tiempo por consejo de la junta independiente de monitoreo de datos y seguridad después de una mediana de seguimiento de 2.2 años debido a un exceso de muertes por cualquier causa en el grupo de aspirina. En ese momento, se habían inscrito 872 pacientes.

Los resultados mostraron que se había producido un evento de resultado primario de eficacia (una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, revascularización coronaria o isquemia aguda de las extremidades) en el 16,9% del grupo de aspirina y en el 12,1% en el grupo de placebo (cociente de riesgo ajustado [AHR], 1,53; IC del 95%, 1,07-2,18; P = 0,02).

La muerte por cualquier causa ocurrió en el 13,4% en el grupo de aspirina y en el 8,4% en el grupo de placebo (AHR, 1,72; IC del 95%, 1,14-2,58; P = 0,01).

El sangrado grave ocurrió en el 10,2% en el grupo de aspirina y en el 3,4% en el grupo de placebo (AHR, 3,35; IC del 95%, 1,87-6,00; P < .001).

Este es el primer ensayo doble ciego que aborda el tema de la terapia antiplaquetaria a largo plazo en pacientes con síndrome coronario crónico que toman anticoagulación oral. Los resultados no muestran ningún beneficio y un daño claro de agregar aspirina. El resultado es consistente con otros ensayos recientes en este campo, pero este ensayo avanza en el campo en el sentido de que tiene un diseño doble ciego e inscribió a pacientes con un riesgo más alto de eventos antitrombóticos.

Los pacientes AQUATIC tenían un riesgo trombótico siete veces mayor que los pacientes de los estudios anteriores, y que todos los pacientes habían recibido un stent.

En su discusión, Lopes explicó que los pacientes con fibrilación auricular, que están en anticoagulación y se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP), son muy comunes en la práctica clínica.

Estos pacientes tienen un riesgo muy alto tanto de sangrado como de eventos isquémicos. Y tratar a estos pacientes en la práctica clínica es un desafío porque debemos pensar si combinar la terapia antiplaquetaria con anticoagulantes orales. Pero al hacer esto, aumentamos significativamente el riesgo de sangrado importante.

Señaló que el ensayo AUGUSTUS mostró que en este grupo de pacientes, dejar de tomar aspirina unos días después de la ICP y continuar solo con el anticoagulante oral (apixabán) y un solo agente antiplaquetario inhibidor de P2Y12 condujo a mejores resultados en comparación con los pacientes en los que se continuó con la aspirina.

Pero, ¿qué pasa con el tratamiento a largo plazo de estos pacientes? ¿Qué hacemos después de 6 meses o 1 año? Este es un verdadero problema de toda la vida que no se ha abordado completamente y afecta a millones de personas.

Lopes señaló que se han realizado cuatro ensayos aleatorios en Asia, lo que sugiere que la interrupción completa de la terapia antiplaquetaria (aspirina) en esta población se asocia con menos sangrado sin aumentar los eventos isquémicos. Pero AQUATIC es el primer estudio doble ciego en este campo, y es un estudio muy importante y bien hecho, que confirma y amplía los hallazgos de los ensayos en poblaciones asiáticas a la población europea. Pero, apuntó, que el aumento de los eventos cardiovasculares en el grupo de la aspirina es contradictorio y difícil de entender. "¿Por qué la aspirina estaría causando más eventos cardiovasculares?"

Gilard respondió que no hubo diferencia en los eventos aterotrombóticos reales entre los dos grupos, y que la diferencia en el criterio de valoración compuesto de eficacia se debió completamente a la muerte cardiovascular. Sugiero que este es un impacto secundario del aumento del sangrado con la aspirina. Debido a que hay un aumento en el sangrado mayor, los médicos pueden haber modificado el tratamiento de alguna manera, lo que provocó un aumento en la muerte cardiovascular", comentó.

Referencia

1. Gilles Lemesle, M.D., Ph.D., Romain Didier, M.D., Ph.D., Dr. Philippe Gabriel Steg, Tabassome Simon, M.D., Ph.D., Gilles Montalescot, M.D., Ph.D., Nicolas Danchin, M.D., Christophe Bauters, M.D., Ph.D, et al. Ensayo AQUATIC. Aspirina en pacientes con síndrome coronario crónico que reciben anticoagulación oral. NEJM. 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2507532