Nuevas directrices para determinar la muerte encefálica ofrecen las primeras recomendaciones actualizadas en más de una década para pacientes adultos y pediátricos.
La guía de práctica consensuada sobre muerte encefálica, también conocida como muerte por criterios neurológicos (BD/DNC), fue desarrollada por un panel de 20 expertos de diferentes especialidades, instituciones y sociedades médicas.
Al igual que con las directrices anteriores, la versión actualizada estipula que la muerte encefálica debe declararse cuando un paciente con una causa conocida de lesión cerebral catastrófica tiene una pérdida permanente de la función del cerebro, incluido el tronco encefálico, lo que resulta en coma, arreflexia del tronco encefálico y apnea en el contexto de un estímulo adecuado.
Pero la versión actualizada también aclara las preguntas sobre los exámenes neurológicos y las pruebas de apnea y ofrece una nueva orientación sobre los objetivos de evaluación previa de la presión arterial y la temperatura corporal y la evaluación de la muerte encefálica en pacientes embarazadas, con oxigenación por membrana extracorpórea o con una lesión en la base del cerebro.
Además, por primera vez, la guía aclara que los médicos no necesitan obtener el consentimiento antes de realizar una evaluación de muerte cerebral, a menos que la política institucional, las leyes estatales o las regulaciones estipulen lo contrario.
El Dr. David M. Greer, MD, presidente y jefe de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston y jefe de neurología del Centro Médico de Boston, Massachusetts, autor principal, señaló que las pautas de 2023 se considerarán el estándar de atención en los EE. UU.
Las directrices, que van acompañadas de una lista de verificación de tres páginas y una aplicación digital gratuita, se publicaron en línea el en la edición de octubre de la revista Neurology.¹
Cuatro años de trabajo
El trabajo sobre las 85 recomendaciones del nuevo informe comenzó hace más de 4 años como un esfuerzo colaborativo de la Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology, AAN), la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Sociedad de Neurología Infantil (CNS) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM).
La falta de evidencia de alta calidad sobre la determinación de la muerte encefálica llevó a los panelistas a diseñar un proceso de consenso formal basado en la evidencia para desarrollar las directrices, que implicó tres rondas de votación anónima sobre cada recomendación y las razones detrás de ellas.
La fuerza de cada recomendación se basó en el nivel de consenso alcanzado a través de la votación, donde el Nivel A denota una recomendación que "debe" seguirse, el Nivel B uno que "debería" seguirse y el Nivel C uno que "puede" seguirse.
La mayoría de las recomendaciones recibieron una calificación de A o B. Solo una recomendación, sobre si es necesario un segundo examen clínico en adultos, obtuvo una calificación de C.
En los niños, las directrices recomiendan que los médicos realicen dos exámenes clínicos y dos pruebas de apnea con 12 horas de diferencia. En los adultos, solo se requiere un examen. Ambas recomendaciones fueron calificadas como Nivel A. Una recomendación para un segundo examen en adultos recibió la calificación única de Nivel C.
Las nuevas directrices sustituyen a las directrices para la práctica de adultos publicadas por la AAN en 2010 y a las directrices para bebés y niños publicadas en 2011 por la AAP, el CNS y el SCCM, y por primera vez combinan las directrices sobre muerte encefálica para pacientes adultos y pediátricos en un solo documento.
Es importante que los médicos revisen cuidadosamente las nuevas directrices y se aseguren de que las directrices de muerte cerebral de sus hospitales se actualicen para que sean coherentes con las nuevas directrices con el fin de evitar determinaciones inexactas de la muerte, indicaron los autores.
La Ley de Determinación Uniforme de la Muerte (UDDA, por sus siglas en inglés) de 1981 es la base legal para la declaración de BD/DNC en los Estados Unidos, pero solo estipula que la determinación de la muerte cerebral debe hacerse de acuerdo con los estándares médicos aceptados.
No existe un estándar nacional único, y los estados y hospitales son libres de adoptar el suyo propio, lo que muchos han hecho. Uno de los objetivos de las nuevas directrices era crear un conjunto uniforme de directrices que siguieran todas las instituciones.
Según los expertos, es poco probable que se desarrolle una directriz global única para la determinación de la muerte cerebral. Las políticas varían ampliamente en todo el mundo, y algunos países ni siquiera reconocen la muerte cerebral. Combinar las directrices para adultos y pediátricos en un solo documento será muy útil para los médicos que tratan a pacientes a partir de los 16 años.
También son útiles las directrices ampliadas sobre las pruebas de apnea, las recomendaciones sobre las pruebas auxiliares específicas que se deben utilizar o evitar, y la inclusión de un lenguaje que estipule que no se necesita el consentimiento previo para realizar una evaluación de la muerte encefálica.
La sección sobre acreditación y capacitación de los médicos que realizan evaluaciones de BD/DNC reconoce a los proveedores de práctica avanzada, es la primera vez que se incluye a estos profesionales en las pautas de muerte encefálica.
La decisión del panel de usar el término "permanente" para describir la pérdida de la función cerebral en lugar de "irreversible" es muy importante. La UDDA establece que una persona es declarada legalmente muerta cuando "las funciones circulatorias y respiratorias se detienen irreversiblemente; o todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico, se detienen irreversiblemente".
A principios de este mes, el Colegio Americano de Médicos (ACP, por sus siglas en inglés) publicó un documento de posición sobre la determinación de la muerte cardiorrespiratoria que pedía una revisión del lenguaje de la UDDA.
La ACP sugiere que se sustituya "irreversiblemente" por "permanentemente" en lo que respecta al cese de las funciones circulatorias y respiratorias, pero que se mantenga "irreversible" en la descripción de la muerte encefálica.
Permanente significa que hay un daño que es potencialmente reversible e irreversible significa que el daño es tan profundo que no se puede revertir incluso si se realiza un intento de hacerlo.
La comprensión de la muerte cerebral es que el daño es tan profundo que es irreversible, incluso si se intentara, por lo tanto, el término más apropiado para la muerte cerebral debería ser irreversible en lugar de permanente.
Referencia
David M. Greer, Matthew P. Kirschen, Ariane Lewis, Gary S. Dr. Gronseth, Alexander Rae-Grant, Stephen Ashwal, Maya A. Babu, John J. Halperin. Informe de la Guía de Consenso sobre Muerte Encefálica Pediátrica y Adulta/Muerte por Criterios Neurológicos del Subcomité de Pautas de la AAN, AAP, CNS y SCCM. Neurology, Artículo especial. Edición del 12 de diciembre de 2023. 101 (24) 1112-1132. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000207740