Dr. William Acosta
MEDICO, ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO Y DIABETOLOGIA
Tradicionalmente, el examen de elección para evaluar el control del paciente con Diabetes Mellitus (DM) es la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) como predictor de complicaciones y analito útil para definir y modificar las estrategias terapéuticas. Grandes estudios como el UKPDS demostró que el control estricto de la glucemia produce una reducción media del 11% en los valores de la HbA1c de 7,9 a 7%, lo que conlleva, a su vez, una reducción del 25% en la aparición de lesiones microvasculares, a expensas de reducir el número de personas que presentaron retinopatía y precisaron fotocoagulación.
Para cumplir con las metas de control glucémico (HbA1c <7%), en las últimas dos décadas se han introducido muchas nuevas opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2, pero se mantiene a las insulinas como el grupo farmacológico más potente, sin embargo, todas las guías de manejo clínico la colocan como una terapia de última línea.
Si bien el control de la diabetes ha mejorado en las últimas dos décadas, una parte sustancial de los pacientes aún no alcanza los objetivos clínicos. En un estudio transversal de 4947 participantes adultos con diagnóstico de diabetes (todos los tipos) en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) en los ciclos 1988–1994 y 1999–2012, se encontró que 28% no alcanzan meta HbA1c menor a 8%, así como 38% de pacientes con insulina no alcanzan una meta de HbA1c menor a 8% y 69% de pacientes con insulina no alcanzan una meta de HbA1c menor a 7%.
El mayor problema con el uso de insulinoterapia es que su evento adverso más grave y es a su vez más frecuente es la hipoglucemia, siendo que el equilibrio para obtener el control glucémico es complejo y tiene variación inter e intra individual, es decir cambia entre personas e incluso es diferente en la misma persona durante el tiempo. A esta dificultad del medicamento, se agregan los problemas del sistema de salud como la falta de tiempo en la atención médica, falta de apoyo para educación al paciente, falta de entrenamiento en uso de insulina de los médicos no endocrinólogos o diabetólogos, desconocimiento sobre la necesidad de titulación permanente, y falta de “amplitud” para solucionar los problemas de los pacientes con diabetes mellitus.
Bajo el esquema tradicional de descenso de hemoglobina glucosilada como meta de control se puede observar que se lo puede conseguir con glucosas medias baja, pero manteniendo la variabilidad, como fue mostrado en el estudio EDITION 3, cuyo objetivo principal fue demostrado con reducción de la hemoglobina glucosilada con el uso de insulina glargina U300 vs insulina glargina U100, sin embargo en un sub análisis de las medias de glucosa capilar en relación a las comidas, se muestra que las variaciones prandiales se mantenían, como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Medias de glucosa capilar en un monitoreo de 8 puntos
03:00am, pre desayuno (pre breakfast), post desayuno (post breakfast), pre almuerzo (pre lunch), post almuerzo (post lunch), pre merienda (pre dinner), post merienda (post dinner) y hora sueño (bedtime)
Es conocido que el paciente que se encuentra bajo tratamiento con insulina requiere obligatoriamente monitoreo glucémico capilar diario, sin embargo, se suelen emplear solo 1 punto de control (habitualmente en ayunas) o máximo en 2 momentos.
Por ejemplo, un varón de 62 años con DM2, en tratamiento con metformina 500mg tres veces al día, gliclazida 60mg diario, e insulina NPH 24 unidades antes del desayuno y 14 unidades antes de dormir (dosis diaria total 38 UI, 0.4 UI/Kg/día). Las estrategias actuales serían:
Treat to target (titulación) con meta de glucosa pre prandial 110mg/dL
Primero ajustar en ayunas
Evitar sobre basalización
Dosis basal mayor a 0.5 UI/Kg
GPA en meta, HbA1c no en meta.
HS – MA: mayor a 50 mg/dL.
Sin embargo, emplear las estrategias de titulación empleando solamente valores de glucosa aislados pueden no mostrar las variaciones que se dan durante el día, como se ven en el gráfico 2.
Gráfico 2: resultados de CGM vs automonitoreo glucémico de 1 – 2 puntos.
Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa (CGM: Continuous glucose monitor) realizan mediciones cada 5 – 15 minutos, mediante sensores subcutáneos que tienen conexión a receptores inhalámbricos con sistemas que procesan las mediciones y nos ofrecen tablas y gráficos con mediciones y metas, perfiles de 14 días y vistas diarias. Con esta información se consiguen perfiles que permitirán tomar decisiones sobre el tratamiento. En 2019, el consenso de la Asociación Americana de Diabetes, estableció las metas de CGM en distintas poblaciones, como se muestra en el gráfico 3.
Figura 3. Metas de control glucémico en CGM. Adaptado de Battelilino et al, 2019.
El monitoreo continuo de glucosa debe ser una herramienta para toma de decisiones guiadas por el médico, conocido en inglés como C2GM (CGM Clinician Guided Management, en español: CGM manejado y guidado por el clínico). Este concepto ha sido evaluado por Martens y colaboradores en un estudio publicado en JAMA en 2021, demostrando un mejor control glucémico al emplear CGM comparado con glucosas capilares seriadas (1 – 3 veces al día), en pacientes con insulino terapia que no consiguen metas, con HbA1c inicial 9%, consiguiendo reducción de -0.4% (95% IC: -0.8 a -0.1).
Las estrategias de manejo, según los resultados del CGM, serían:
Se debe tener presente los tips para una titulación efectiva:
Considerar patrones (hipo – hiper glucemia) no valores aislados
Hiperglucemia post prandial: considerar alta ingesta de carbohidratos
Hiperglucemias agudas: causas agudas (infecciones, enfermedades)
Consideraciones importantes:
Dosis olvidada / reducida (insulina o no insulínicos)
Error en insulina / inyectable
Tiempo de insulina prandial (30 – 15 minutos, regular – ultra rápida)
Comida omitida o alta en calorías
Lipodistrofia
Insulinas sobre puestas (considerar vida media)
Conclusión y reflexiones
En los pacientes con diabetes mellitus que requieren tratamiento con insulinoterapia, la titulación con medición de glucosa capilar 1 a 3 veces al día puede no ser efectivo en términos de conseguir un perfil adecuado que minimice las hiper e hipoglucemias, por lo que en ellos se debe considerar el uso de monitoreo continuo de glucosa, para tomar medidas efectivas (C2GM: CGM Clinician Guided Management, en español: CGM manejado y guidado por el clínico).
En nuestro país, aún no está disponible un sistema de monitoreo continuo de glucosa, si bien hay pacientes que lo pueden conseguir en otros países de la región o aún más lejanos. Hasta que sea disponible, una opción válida es el uso de monitoreo de 7 – 8 puntos (pre y post prandiales, 22h00 y 3h00) por lo menos durante el tiempo necesario para llegar a metas de control glucémico.
Bibliografía
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet. 1998; 352: 837–853.
Selvin E, Parrinello CM, Daya N, Bergenstal RM. Trends in Insulin Use and Diabetes Control in the U.S.: 1988-1994 and 1999-2012. Diabetes Care. 2016;39(3):e33-e35. doi:10.2337/dc15-2229
Davidson MB. The Clinical Definition of Overbasalization. Clin Diabetes. 2021;39(4):411-414. doi:10.2337/cd21-0025
Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-1603. doi:10.2337/dci19-0028
Martens T, Beck RW, Bailey R, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(22):2262-2272. doi:10.1001/jama.2021.7444