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MICOSIS OPORTUNISTAS


MICOSIS OPORTUNISTAS



Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico





Las micosis también conocidas como infecciones micóticas o infecciones fúngicas se caracterizan por ser enfermedades frecuentes causadas por hongos microscópicos; algunos de ellos son parte de la microbiota en nuestro organismo: boca, en la piel, en el intestino o en la vagina y en la mayoría de las ocasiones son inofensivos.


El término “micosis oportunistas” se emplea para designar a un grupo de infecciones por hongos que viven normalmente en el ambiente o en cavidades naturales de humanos. Son capaces de presentar cambios bioquímicos y morfológicos cuando están en contacto con personas que tienen defectos inmunitarios. Los hongos que con mayor frecuencia causan estas infecciones son: Candida, Aspergillus y Cryptococcus neoformans pero cualquier hongo saprofito puede transformarse en patógeno secundario en relación directa a la presencia de anomalías de la inmunidad que puede estar dada por:

  • Déficit celular: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

  • Déficit humoral: leucemia, mielomas

  • Alteraciones de la fagocitosis: lupus, diabetes

  • Granulocitopenia: uso de citotóxicos o radioterapia

  • Uso de glucocorticoides y quimioterapia

  • Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro

  • Malnutrición crónica

  • Trasplante de médula y órganos sólidos

  • Colonización previa cirugía abdominal extensa

  • Quemaduras

  • Persistencia de catéteres endovasculares

  • Hospitalización prolongada

  • Nutrición parenteral


La disminución de las defensas del huésped es la causa principal que determina la aparición de la enfermedad y no el aumento de la virulencia del hongo.


Las micosis oportunistas pueden ser cutáneas, subcutáneas y sistémicas, siendo las sistémicas las de peor pronóstico porque generan alta mortalidad.


Cándida albicans


Es una levadura comensal de piel, mucosas, tracto respiratorio alto, tracto digestivo y genito urinario. Además de la especie albicans, la más frecuente, otras especies del género son: C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, y C. glabrata


La adquisición de candidiasis como micosis oportunista se da por la presencia de factores predisponentes antes citados y puede afectar a tejidos u órganos: válvulas cardíacas (endocarditis), meninges, riñón, hígado o varios órganos simultáneamente: hígado, riñón, bazo que es la candidiasis diseminada o invadir el sistema circulatorio: Candidemia



Cryptococcus


Es una levadura de 2 a 7µ de diámetro, rodeada por una cápsula que constituye su principal factor de patogenicidad porque bloquea la fagocitosis, inhibe la migración de leucocitos e inhibe la producción de citoquinas en el huésped. Las especies de Cryptococcus más frecuentes son: Cryptococcus gattii (serotipos B y C) y Cryptococcus neoformans con dos variedades: serotipo A y D.


La infección se adquiere por inhalación de levaduras que habitan normalmente en el ambiente porque su reservorio principal son las heces de palomas y otras aves. Luego de la inhalación de las levaduras, la infección se resuelve espontáneamente en individuos inmunocompetentes, pero cuando el estado inmunológico del paciente es deficiente la enfermedad se manifiesta y pueden diseminarse a cualquier órgano, pero tienen afinidad por las meninges y el cerebro, provocando meningitis, a menudo de mal pronóstico.


Aspergillus


Es un hongo filamentoso ubicuo, siendo los más frecuentes: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger , A. nidulans, A. terreus.


Las aspergilosis pueden causar un amplio espectro de infecciones que van desde infecciones cutáneas, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o diseminadas.


Las infecciones invasoras pueden contagiarse por la inhalación de esporas o, menos frecuentemente por la invasión directa a través de la piel dañada. Las esporas germinan y se desarrollan en hifas, y así ingresan en los vasos sanguíneos y ocasionan necrosis hemorrágica e infarto. Aspergillus tienden a infectar los pulmones con enfermedades previas (bronquiectasias, tuberculosis) con síntomas que pueden ser similares a los del asma, la neumonía o la sinusitis y en ocasiones se diseminan al resto del cuerpo, en especial en pacientes inmunocomprometidos con neutropenia o inmunodeficiencia secundaria al uso de corticosteroides o trasplante de órganos (en especial de médula ósea).


La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad al A. fumigatus, secundaria a una inflamación pulmonar, pero no está relacionada con invasión del hongo a los tejidos.


Muchas otras levaduras y mohos pueden causar infecciones oportunistas, que rara vez afectan a individuos inmunocompetentes.


Trichosporon sp son levaduras que causan una infección diseminada, a menudo letal, en particular en pacientes neutropénicos.


Malassezia furfur es una levadura que causa tiña versicolor y foliculitis y puede provocar sepsis relacionada con el catéter en lactantes y adultos mayores que reciben infusiones de hiperalimentación intravenosa.


Fusarium y Scedosporium apiospermum pueden ocasionar lesiones vasculíticas localizadas angioinvasoras que simulan aspergilosis invasoras, en especial en pacientes neutropénicos. La especie de Fusarium causa infecciones superficiales en pacientes inmunocompetentes e infecciones diseminadas en pacientes con inmunodepresión grave con neutropenia prolongada o inmunodeficiencia grave de células T.


Diagnóstico de micosis oportunistas


El diagnóstico de micosis oportunistas se basa en el hallazgo de laboratorio del hongo, pero el criterio para el diagnóstico certero debe basarse en: hallazgo repetido del mismo hongo tanto por microscopía como por cultivos, el reconocimiento de factores predisponentes y el cuadro clínico compatible.


Las micosis pulmonares pueden ser diagnosticadas mediante muestras para cultivo de hongos y examen histológico. Las muestras son de esputo y en ocasiones lavado broncoalveolar para mejorar la sensibilidad y en casos extremos biopsia con aguja transtorácica para obtener una muestra aceptable.


Un cultivo de esputo positivo para hongos comensales (Candida albicans o Aspergillus) pueden ser motivo de confusión si éste constituye o no el germen causal de la enfermedad y se hace necesario otras pruebas como las serológicas y biopsia para ayudar a establecer el diagnóstico, e incluso se debe realizar pruebas para establecer factores del huésped, como la inmunosupresión.


Los hemocultivos casi siempre son negativos, excepto para Cándida que tiene una mejor sensibilidad. La histopatología ayuda a distinguir la infección invasiva de la colonización, en especial en aspergilosis.


Las pruebas serológicas también son de ayuda diagnóstica de las de micosis oportunistas y las más utilizadas son:


Antígenos específicos: existen pruebas validadas para determinar en sangre la presencia de antígenos de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y algunas especies de Aspergillus.


El galactomanano es un antígeno específico para el diagnóstico de Aspergillus, pero en el suero no es muy sensible para identificar la mayoría de los casos cuando se hallan en estadios iniciales. En la aspergilosis pulmonar invasiva, la prueba de galactomanano en el líquido de lavado broncoalveolar es mucho más sensible que en el suero y es la única opción para pacientes con trombocitopenia, para quienes está contraindicada la biopsia.


Beta-glucano sérico es útil en la candidiasis y en la aspergilosis invasora y con menor sensibilidad en las infecciones por Pneumocystis jirovecii.


El problema de la detección de antígenos es que la antigenemia es transitoria, por lo que es necesario la combinación de técnicas que detecten diferentes antígenos para aumentar la sensibilidad diagnóstica.


La medición de anticuerpos es de poca utilidad en el diagnóstico de micosis porque esta respuesta puede estar retrasada, reducida o no existir en pacientes inmuno-comprometidos por lo que las técnicas utilizadas deben ser muy sensibles para detectar títulos bajos de anticuerpos o realizar muestras seriadas del paciente que permite analizar la evolución de los títulos de anticuerpos.


Los ensayos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) son exámenes que permiten identificar componentes moleculares de ciertas infecciones micóticas. Estas pruebas incluyen sondas de DNA o pruebas de hibridación del DNA que utilizan muestras de hemocultivo para identificar Candida.


Microarreglos (microarrays, en inglés): este método se basa en el principio de hibridación específica entre ácidos nucléicos para la identificación de los géneros Aspergillus spp y Candida spp y ha logrado el diagnóstico rápido de las 12 especies patógenas más comunes.



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