Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las enfermedades raras (minoritarias o huérfanas), llamadas así porque tienen una baja prevalencia en la población, afectan a menos de 5 de cada 10.000 habitantes.
La mayoría de las ER son crónicas, degenerativas, no contagiosas y cursan con diferentes síntomas y signos incluso en una misma enfermedad. Aproximadamente el 65% son graves e invalidantes y afectan las capacidades físicas, mentales y en casos extremos minusvalías únicas o múltiples.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen cerca de 7.000 enfermedades raras que afectarían al 7% de la población mundial.
La mayoría de las enfermedades raras (cerca del 80%) tienen origen genético y el restante 20% se reparten entre enfermedades infecciosas raras, autoinmunes o tumores de etiología desconocida.
Las ER se inician de manera insidiosa la mayoría de veces durante la infancia o en la adolescencia y en pocos casos se manifiesten en la edad adulta.
La sospecha de ER se da por antecedentes familiares de síntomas comunes: fracturas óseas frecuentes, hiperlaxitud articular, retraso mental, etc.
Según un estudio de la Unión Europea, las 8 enfermedades raras más comunes son:
Síndrome de Brugada: enfermedad hereditaria que se caracteriza por una anormalidad electrocardiográfica que conlleva un aumento del riesgo de muerte súbita.
Porfiria eritropoyética: deficiencia en una enzima.
Guillain-Barré: trastorno neurológico en el que el sistema inmunitario ataca a una parte de su propio sistema nervioso
Melanoma familiar: dos o más familiares de primer grado de consanguinidad las padecen.
Autismo hereditario: trastorno en el desarrollo que afecta a la capacidad social, de comunicación y de lenguaje. Se presenta antes de los tres años de edad en la mayoría de los casos.
Tetralogía de Fallot: falta de oxigenación sanguínea por lo que los niños presentan un color azul grisáceo en determinadas partes del cuerpo
Esclerodermia: afecta a la piel, los músculos, los huesos y diversos órganos internos.
Great Vessels Transportition: los dos vasos que llevan la sangre desde el corazón están intercambiados.
ER y el laboratorio
El mayor problema es el diagnóstico correcto de la ER que conlleva un retraso que afecta de forma negativa al paciente y a su entorno familiar. En la actualidad ante la sospecha de una enfermedad rara de origen genético, el diagnóstico se realiza de manera relativamente rápida realizando test genéticos específicos que se basan en técnicas de análisis genético llamada secuenciación masiva de genes.
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) se diagnostican mayoritariamente por la cuantificación de metabolitos en distintos fluidos biológicos.
Ante la sospecha de ER es necesario establecer las indicaciones, técnicas y limitaciones de los análisis genéticos, que incluyen los siguientes aspectos:
1.- Los especímenes utilizados son líquidos biológicos, como sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). Como siempre es necesario conocer si la enfermedad que buscamos se expresa en los diferentes fluidos o solo en uno en especial, por ejemplo: ciertos ECM no se puedan diagnosticar en sangre (defectos del transporte tubular renal de aminoácidos, algunas acidurias orgánicas), o en orina (enfermedades mitocondriales, glucogenosis).
Mientras que el LCR es esencial para el diagnóstico de al menos 10 enfermedades que solo se expresan en este líquido: (defectos del transporte de glucosa al cerebro, deficiencias de la síntesis de dopamina y serotonina, defectos del metabolismo de las pterinas que cursan sin hiperfenilalaninemia, defectos del metabolismo de la vitamina B6, ciertas aminoacidopatías, defectos del transporte de folato y algunos trastornos mitocondriales de expresión central).
Los tejidos y muestras de ADN necesarios para la confirmación diagnóstica pueden recogerse cuando la orientación del origen del ECM se haya alcanzado mediante el análisis de líquidos biológicos.
2.- El momento de la toma de muestra del líquido biológico reviste especial importancia, debe procurar que sea en el momento de la descompensación metabólica y antes del inicio del tratamiento previsto por diagnóstico clínico y de no ser posible indicar la medicación que está tomando lo que facilitará la interpretación del resultado.
Procedimientos en el Laboratorio para el diagnóstico de los ECM
Pruebas funcionales:
La realización de pruebas funcionales se realiza en sangre y orina y debe estar estrictamente monitorizada y siguiendo protocolos muy rigurosos para no causar más daño que beneficio en el paciente. El fundamento de las pruebas funcionales consiste en causar una descompensación metabólica leve en el paciente, de esta forma, se puede determinar la acumulación de ciertos metabolitos claves.
Las pruebas funcionales más frecuentemente aplicadas son:
Sobrecarga de glucosa, para el diagnóstico de encefalomiopatías mitocondriales.
Prueba del ayuno, para diagnóstico diferencial de las hipoglucemias.
Prueba del alopurinol y sobrecarga proteica para diagnóstico de defectos del ciclo de la urea.
Prueba del ejercicio y de la isquemia para el diagnóstico de encefalomiopatías mitocondriales y de glucogenosis musculares.
Sobrecarga de galactosa y fructosa, para el diagnóstico de galactosemias y fructosemias.
Procedimientos especiales en el Laboratorio para el diagnóstico de los ECM
Métodos espectrofotométricos
Miden la concentración de un sustrato o la actividad de una enzima y es muy útil para la determinación de moléculas específicas: carnitina, tiosulfato y otras. O para la determinación de actividades enzimáticas en plasma o tejidos (determinación de la actividad biotinidasa en suero o de enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial en biopsia de músculo).
Cromatografía de gases
Se basa en separar moléculas volátiles que se detectan y cuantifican utilizando diferentes sistemas, entre los que destaca, por su enorme utilidad en el diagnóstico de los ECM, la espectrometría de masas.
Este procedimiento tiene una enorme capacidad diagnóstica pero también puede dar resultados falsos negativos, especialmente si la muestra no se ha recogido en el momento de la descompensación por las variaciones en las concentraciones de los metabolitos, debido a la evolución episódica de una enfermedad.
Cromatografía líquida
Se basa en separar moléculas por sus propiedades físico-químicas, utilizando un solvente líquido. La cromatografía líquida es muy útil para la determinación de aminoácidos, vitaminas, neurotransmisores y otros tipos de moléculas que ayudan en el diagnóstico de múltiples ECM
Espectrometría de masas en tándem acoplada a cromatografía líquida (LC-MS/MS)
Este sistema consiste en un cromatógrafo líquido que introduce las muestras en un detector de masas y tiene como ventaja que puede realizar el análisis de múltiples metabolitos no volátiles de forma simultánea en sangre seca y orina por lo que es un método eficaz para los programas de detección precoz de ECM.
Análisis de proteínas
Los genes codifican proteínas con diversas funciones: enzimas, transportadores, etc. por lo que el análisis de proteínas es fundamental en el diagnóstico cuando el análisis de metabolitos no nos permite identificar con certeza el gen que ha mutado y está implicado en la enfermedad.
La cuantificación de proteínas se puede realizar en la mayoría de Laboratorios por métodos como la nefelometría o la quimioinmunoluminiscencia.
Además de cuantificar, las proteínas se estudian en dos aspectos: la función y la expresión de las proteínas, mediante procedimientos diferentes, y en diferentes muestras biológicas incluyendo la realización de una biopsia cuando proceda. El análisis total de proteínas se realiza mediante los estudios de proteómica que permiten analizar la expresión de muchas proteínas de forma simultánea.
Los estudios de laboratorio como ayuda diagnostican de ER se basan en la combinación de los datos clínicos y bioquímicos básicos y los específicos que permiten una orientación del defecto y se procede entonces a la realización de estudios de confirmación de la proteína afectada por la mutación del ADN. Estos análisis de confirmación enzimática o de caracterización de la proteína alterada, pueden realizarse en suero, leucocitos, eritrocitos, biopsia de piel o de tejidos. Finalmente, los estudios genéticos de las mutaciones implicadas en el defecto completaran el estudio.
Estudios genéticos
Los estudios genéticos son el paso final y definitivo en el estudio de ECM en donde se puede obtener ADN de sangre periférica, siempre y cuando el perfil de metabolitos sea suficientemente claro, o cuando no es posible realizar la biosia del tejido donde se expresa la proteína. La secuenciación permite el estudio de un gran número de mutaciones en pacientes con sospecha de ECM. Esta prueba a pesar de su gran potencial tiene sus limitaciones porque no identifica todas las deleciones y un resultado negativo nunca se debe considerar como definitivo si hay una sospecha clínica y bioquímica razonable, en estos casos se debe recurrir a procedimientos alternativos.