La "Pandemia de Grippe española": Quito, 1918-1919

Dr., M.Sc. Byron Núñez Freile

Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín. I.E.S.S.

A pesar del registro histórico de varias epidemias que asolaron a griegos y romanos, se tiene poco conocimiento acerca de la existencia de epidemias de influenza a través de la historia antigua. En el año de 1510 se considera que existe el primer registro de una pandemia de influenza, cuyos estragos se hallan reconocidos fundamentalmente en el viejo continente.¹ La última pandemia del siglo XIX se produjo en 1890 y existen documentos que demuestran que llegó al Ecuador generando en la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Quito una "Cartilla" educativa con el fin de dar recomendaciones para la prevención y curación de la gripe de la época.² Así como un "Informe de la Facultad Médica sobre la Epidemia de la Influenza" al Señor Ministro de Instrucción Pública, Culto y Beneficencia, fechado en 1892 y firmado por los doctores Miguel Egas, Rafael Arjona y Manuel María Casares.³

La diseminación global de la Pandemia

A diferencia de la creencia errada de que la pandemia de influenza de 1918 se inició en España, ésta tuvo su origen en los Estados Unidos de Norteamérica.⁴ El primer brote lo reportan a finales de enero en el estado de Kansas en el condado de Haskell, en el centro de la nación, donde 18 personas enfermaron gravemente y tres de ellas murieron. En marzo continuó en Carolina del Sur y en Michigan, y luego en abril en California en la prisión de San Quintín. En el mes de marzo la ola gripal hizo su arribo en las instalaciones militares de Funston cerca de Haskell donde residían entre 29000 y 56000 soldados con una gran movilidad dentro de la Unión Americana y Europa. La pandemia de influenza de 1918, curiosamente se la dio en llamar "española" debido al hecho de que fue en este país, que no estuvo inmerso en la segunda guerra mundial, donde los medios de comunicación no tuvieron la restricción de los países participantes de la conflagración, para poder informar ampliamente acerca de la pandemia, a la que se dio en llamar "La Grippe Española"⁵ A fines de abril la pandemia hace su arribo en Brest, el puerto francés de desembarco de las tropas americanas en Europa, hasta final de mes cuando aparece en París e Italia. En mayo se hallaba presente en España, Grecia y Portugal, China e India. En junio hizo su arribo a Rusia, Suiza y Gran Bretaña. El mes de julio se diseminó en Alemania, Dinamarca, Noruega y el Norte de África. En agosto se produce la segunda oleada con un brote simultáneo de gripe en tres continentes: Brest, Boston y Freetown ciudades de Francia, USA y Sierra Leona. Desde allí se diseminó en todo el planeta con una gravedad inusitada superando a la primera oleada en transmisibilidad y mortalidad.⁶ En América Latina apareció la segunda oleada pandémica, la que ingresó por los puertos del atlántico: en septiembre hace su ingreso a Río de Janeiro, y a México por la frontera norte con USA. En octubre al puerto de Buenos Aires y entre octubre y noviembre a la ciudad de Bogotá, creando serios estragos en su población ya que fue afectado el 80 % de sus habitantes y ocasionó alrededor de 1500 defunciones.⁷

La influenza, en la actualidad, tiene un proceso de diseminación global que está íntimamente ligado al desarrollo del transporte y las comunicaciones; por lo que un proceso de diseminación de los virus respiratorios entre un continente y otro, que hace un siglo duraba de varias semanas a meses, ahora se lo hace en un lapso de varias horas a días, principalmente debido a la rapidez de los viajes aéreos intercontinentales.⁸

Las condiciones sanitarias de Quito

La ciudad capital del Ecuador, con una población aproximada de 75.000 habitantes, tenía en 1918 una comunicación directa con el puerto de Guayaquil en el Océano Pacífico a través del Ferrocarril Transandino inaugurado una década atrás por el Gral. Eloy Alfaro; y, por lo tanto, un contacto marítimo directo de carácter comercial con Europa y la costa este de los Estados Unidos por intermedio del Caribe y el Atlántico a través del Canal de Panamá inaugurado en 1914. A pesar de la modernización que vivió la ciudad, por los cambios que se dieron luego del proceso Alfarista, las condiciones sanitarias que vivía la capital del Ecuador eran deplorables. En la ciudad capital, a pesar de su electrificación, la falta de agua potable y el alcantarillado en los barrios periféricos de la ciudad eran la norma.⁹ Las quebradas que cruzaban la ciudad estaban en proceso de relleno y la presencia de enfermedades transmisibles, en especial por vía feco-oral, eran las predominantes, circunstancia por la que la ciudad, previo a la llegada de la pandemia de influenza, sufría de un prolongado asedio epidémico de fiebre tifoidea, generando una altísima carga de morbimortalidad que llegó hasta afectar hasta a los estudiantes de Medicina de la Universidad Central del Ecuador.¹⁰

La Facultad de Medicina y "La Cartilla sobre La Grippe"

El conocimiento, a través de los periódicos de la localidad, del terrible impacto que tuvo la epidemia gripal en Bogotá a mediados del mes de septiembre, hizo que la Facultad de Medicina, liderada por el Dr. Isidro Ayora, quien era su Decano, desarrolle un plan de emergencia preventivo con la edición de un documento educativo denominado "Cartilla sobre La Grippe", la que se imprime el 24 de octubre de 1918.¹¹ Este documento, que consta de 8 páginas, tiene dos segmentos, uno clínico terapéutico y otro de control de la transmisión de la enfermedad:

1. El segmento clínico-terapéutico: Se lo desarrolla a partir de 13 interrogantes con sus respectivas respuestas y abarcan aspectos conceptuales de la gripe, su historia, las características de las epidemias, el agente causal (se creía era un microbio), las causas predisponentes, el mecanismo de contagio, los síntomas de la enfermedad, sus complicaciones, la convalescencia, el pronóstico, precauciones para evitar su transmisión y el tratamiento a emplearse.

2. Segmento de control de la transmisión de la enfermedad: El segundo segmento es un "Memorándum de la Oficina de Sanidad" en el que se detallan las "Precauciones para prevenir la mayor propagación de la Grippe". En éste se describen ocho pasos para prevenir las transmisibilidad comunitaria de la influenza: Las condiciones de aislamiento de su habitación, el uso de bicloruro de mercurio para desinfección de la misma, su limpieza, manejo de los desechos biológicos y desinfección con sulfato de cobre, manejo y desinfección de ropas de cama y de uso personal con hipoclorito de cal, uso exclusivo y limpieza de vajilla del enfermo, higiene de manos del personal médico y de enfermeras con bicloruro de mercurio y por último, la desinfección terminal de las habitaciones por los respectivos funcionarios del Servicio de Sanidad.

Se publica en primera plana de los periódicos El Día y El Comercio del 26 del mismo mes, la solicitud del Dr. C. A. Miño Subdirector de Sanidad quien pide al Ministro del ramo, Dr. Ayora: "Para solucionar este grave inconveniente, estimo del caso organizar un Servicio de Asistencia Pública en todos los cantones para obtener con ello tres ventajas: 1a. Que todos los enfermos sean atendidos; 2a. La disminución del elevado porcentaje de mortalidad; y 3a. Que las medidas indicadas sean puestas en práctica por el médico de cada zona, de acuerdo con los recursos legales."¹²′ ¹³

Demostrando, para esa época, la seria preocupación que tenían las autoridades y ministros de la sanidad ante la inminente llegada de la pandemia gripal, ya que, de la misma manera, el Dr. León Becerra, Director de Sanidad del Guayas, publica un artículo médico acerca de la epidemia gripal, el martes 29 de octubre de 1918.¹⁴

Se ha encontrado otra “Cartilla Sanitaria" editada, pero no fechada, por la Dirección General de Sanidad: "Precauciones para prevenir la propagación de LA GRIPPE" impresa en la Imprenta Nacional de Quito.¹⁵ Esta consta de seis tópicos orientados a la higiene personal, domiciliaria y comunitaria. Ampliándose, en el último tópico, en una docena de recomendaciones para el cuidado domiciliario de los enfermos en relación: a la habitación, la limpieza, la desinfección, el manejo de desechos, las ropas de cama y de uso personal, los utensilios de comida, la higiene de manos de personal médico y sus familiares. En uno de esos puntos se solicita a la comunidad:

"Insístese en la obligación de llamar al médico de la zona en caso de sentirse con los síntomas de la Grippe; pues si sucediere una defunción por falta de asistencia médica pudiendo haberla solicitado, la Oficina de Sanidad, por medio de la Comisaría, indagará la responsabilidad y castigará a la persona culpable de la negligencia a este respecto, con el máximo de la pena establecida en el Código Sanitario." Esta particularidad hace ver, que, a partir de una normativa de salud, aparte de dar unos valiosos consejos sanitarios a la población, se hace un valioso aporte de protección legal a la ciudadanía en contra de cualquier negligencia médica.

"El Proyecto de Defensa": el Plan de Contingencia de la Facultad de Medicina.

El día viernes 1ro de noviembre de 1918 en primera página del periódico El Día de Quito se transcribía el "Proyecto de Defensa" en contra de "La Epidemia Asoladora" que había sido desarrollado, el día anterior, por la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador.¹⁶

Este plan se componía de seis medidas:

1. Asistencia médica: Se recomienda a la municipalidad designar seis médicos para asistencia gratuita, en ocho zonas de la ciudad; recomienda a los médicos de la Facultad asistir en la medida de las necesidades a los anteriores; la identificación de su residencia con una bandera blanca con una cruz roja en el centro; la reglamentación de que los médicos expidan recetas gratuitas, a precio de costo y ordinarias; pone a órdenes de los médicos a los celadores de la policía; y recomienda que los mismos lleven visiblemente la escarapela de la Facultad.

2. Medicamentos: Se recomienda el redoblar el personal de las boticas; se despachen las medicinas a precio de costo y las que se recomiendan su gratuidad deben ser pagadas por el Gobierno o la municipalidad; a la vez se dispone que las boticas dupliquen sus turnos.

3. Alimentos: Se disponga que el Gobierno, la Municipalidad o la Junta de Beneficencia establezcan cocinas (comedores) gratuitas en nueve lugares de la ciudad, en los que encontraban hospitales, conventos, monasterios y escuelas, donde se proporcionará un litro de caldo, un litro de leche y un litro de horchata. Recomendando a los productores de leche que rebajen el precio de la misma.

4. Lazaretos: La Facultad considera la creación de uno o más Lazaretos para la atención de los enfermos graves. Recomienda el uso del Pabellón Mariano Aguilera del nuevo Hospital Militar, la Maternidad antigua y una o más casas de Beneficencia al cuidado de médicos y practicantes de la Facultad.

5. Medidas gubernativas: Recomienda a la Oficina de Sanidad redoblar el servicio sanitario del Ferrocarril Guayaquil-Quito; se ordene la clausura de escuelas, colegios y lugares de aglomeración; se obliga realizar visitas domiciliarias y vigilar la higiene de las casas; y solicita la habilitación inmediata del nuevo Hospital Militar.

6. Dirección de Asistencia Pública: Recomienda al Gobierno la creación de la Dirección de Asistencia Pública con el nombramiento de un Director y dos asistentes; a la vez, define sus funciones, como la consecución del apoyo necesario para enfrentar a la pandemia; la provisión de alimentos y medicinas; cooperar en la desinfección; la vigilancia de los lazaretos y hospitales; llevar la estadística de la epidemia; dar a la prensa las instrucciones necesarias para la lucha contra la epidemia y tener amplias facultades junto al apoyo de las autoridades sanitarias, el Gobierno, la Municipalidad y la Junta de Beneficencia.

El Presupuesto Financiero de las Autoridades de Salud

El jueves 7 de noviembre de 1918, el periódico El Comercio, en su edición vespertina, publica detalladamente el presupuesto financiero acordado la víspera por el Dr. Abelardo Montalvo, Presidente del Concejo Municipal de Quito, Modesto Larrea, Presidente de la Junta de Beneficencia, Dr. Carlos Miño, Subdirector de Sanidad de la Provincia, Dr. Eustorgio Salgado, Asistente del Subdirector y el Sr. José María Cárdenas, Tesorero de la Junta de Beneficencia. Quienes acuerdan invertir mensualmente la suma de $ 130.000 sucres que debe ser suministrada tanto por el Gobierno, la Ilustre Municipalidad y la Junta de Beneficencia. El presupuesto mensual se desglosa en:

Medicamentos para 10000 pacientes: $90.000

Alimentación de 1000 enfermos: $9.000

Alimentación de 1000 convalecientes: $13.500

Sueldo Personal Administrativo: $312

Sueldo 4 Lavanderas: $24

Alimentación de Personal: $300

Desinfectantes: $265

Medicamentos para 100 enfermos: $1.800

Alimentos para 100 enfermos: $1.200

Gastos Imprevistos de Hospitalización: $2.000

Sueldos 6 Médicos: $900

Gastos Generales Imprevistos: $10.543

Total: $130.000

A esto se añade por una sola ocasión $7.070 sucres para la instalación del Lazareto de Neumonía, que se divide en:

Compra de 100 camas: 800

Menaje de 100 camas: 3.700

Menaje Comedor y cocina: 2.570

Firma el documento el Dr. José María Ayora, Ministro del Interior.¹⁷

El Afiche: "LA GRIPPE"

Para el 18 de diciembre de 1918 la Subdirección de Sanidad imprime un afiche en el que se informa a la ciudadanía quiteña los conceptos básicos acerca de "La Grippe" con el fin de disminuir la transmisibilidad de la epidemia.¹⁸

Al mismo tiempo se imprimió otro afiche, del doble de tamaño que el anterior, con recomendaciones más detalladas acerca de "La Grippe epidémica" y los “Medios que recomienda la Subdirección de Sanidad de Pichincha, para prevenir y evitar su propagación"¹⁹ En este afiche, se dan sendas recomendaciones para la prevención y el cuidado de los enfermos:

1. Prevenir y evitar la propagación de la influenza: Se dan 10 recomendaciones en las que se describe la permanencia al aire libre y sol, la conservación del calor corporal, el evitar las reuniones con personas con síntomas respiratorios, las precauciones que se deben tomar al cuidado de los enfermos, recomienda el uso de una máscara de gasa que cubra la boca y la nariz, la higiene de manos, el uso de objetos de uso personal, no asistir a casa de enfermos, una buena alimentación y cuidado personal y hasta recomienda la colocación nasal de soluciones magistrales a base de aceite de vaselina o aceite gomenolado.

2. Cuidado de las personas enfermas: Se recomienda el llamado inmediato de asistencia de un médico, el cuidado de la habitación, la mantención del calor corporal, la toma de un purgante, la ingestión de líquidos y alimentos ligeros, el manejo adecuado de los desechos con fluidos respiratorios, el reposo estricto en la casa, el uso de aspirina y/o quinina y el cuidado adecuado en la convalecencia.

La Grippe llega a Quito

Debido a que la mayor parte de los países de la región fueron afectados entre los meses de septiembre a noviembre, la ciudad de Quito tomó de manera oportuna, las medidas necesarias para atenuar su impacto. La epidemia gripal, curiosamente arribó al Ecuador de manera tardía, a tal punto que el periódico "El Comercio" publicó el martes 12 de noviembre una nota en primera plana llamada: "¿Qué fue de la gripe?" al ver que la epidemia no hacía su arribo a la capital, a pesar de las importantes medidas preventivas tomadas de manera oportuna por la Facultad de Medicina y el resto de las Instituciones del Estado.²⁰ La gripe llegó a la capital del Ecuador desde el puerto de Guayaquil a través del tren transandino siendo llevada por los soldados del Batallón Marañón quienes retornaban a Quito luego de su estancia en la ciudad portuaria. En titular de primera plana de la edición vespertina del periódico "El Comercio" de Quito de 17 de diciembre se anunció el arribo de la gripe a la ciudad capital.²¹

La Pandemia de Gripe Española en Quito: 1918-1919

Según la Dirección de Sanidad, el período gripal duró un mes, desde el 16 de diciembre de 1918 al 17 de enero de 1919. Mas luego de analizar las tendencias de los datos epidemiológicos y los documentos de la época, se demuestra que el proceso duró hasta marzo de 1919. En términos de morbilidad el impacto de la gripe en Quito fue muy acelerado, ya que su presencia determinó un crecimiento exponencial de consultas, con un número aproximado de 8000 casos en diciembre y de 6000 en enero. Por lo que, de acuerdo al período epidémico de la gripe en Quito, hubo aproximadamente ¡14.000 casos! de gripe en un tiempo de un mes; equivalente a una afectación del 20% de su población, lo que seguramente colapsó los sistemas de atención sanitaria en la ciudad Capital en los meses de diciembre y enero de 1918 y 1919.

La mortalidad general por la "Grippe española"

En relación a la mortalidad global por enfermedades infecciosas en Quito, la influenza realiza un incremento súbito en el mes de diciembre hasta su acmé en enero donde alcanza a 90 fallecimientos, generados principalmente por el aumento de mortalidad dado por la gripe en 50 fallecidos, para luego declinar paulatinamente en febrero, marzo y abril hasta los niveles pre pandémicos de noviembre de 1918.²² Este dato nos ha permitido calcular la tasa de mortalidad que la pandemia de "Gripe Española" determinó en la ciudad de Quito. La capital tenía una población aproximada de 75. 000 habitantes y en la que se produjeron 185 muertes en exceso atribuibles a la gripe pandémica, dando por lo tanto una tasa de mortalidad de 2,46/1.000 habitantes. Con esta tasa de mortalidad de la influenza pandémica en Quito, nos permitimos compararnos con la mortalidad global de la Influenza Pandémica de 1918 que fue de 2,5-5/1000 habitantes con 50 a 100 millones de fallecidos. Siendo, la de Quito, muy inferior a la de España (12/1000), Italia (11/1000), Reino Unido (4,9/1000), Francia (3,9/1000) y de USA (6,9/1000). Los países latinoamericanos tuvieron una tasa regional de 8,4-10,6/1000, con rangos muy altos como México con una tasa de (23/1000) y Chile de (11/1000).²³ Y por último, al compararnos con Colombia, el vecino país del norte, apreciamos que en la región de Boyacá hubo una tasa de 4,62/1000;²⁴ en tanto que en la ciudad de Bogotá, que teniendo una población aproximada de 125.000 habitantes, tuvo un deceso de 1500 personas, lo que determinó una alta tasa de mortalidad de 12/1000, cinco veces superior en comparación a la de Quito.²⁵

Mortalidad Mensual

Partiendo de la declaratoria de la Dirección de Salud de que la presencia de la Grippe en la ciudad de Quito fue del 16 de diciembre de 1918, se ha observado que la misma continuó hasta el mes de marzo de 1919, por lo que se ha definido una media mensual de notificaciones de mortalidad por "grippe"en los meses pre y postpandémicos de 7 en comparación a la de los meses de la pandemia gripal de diciembre 1918 - marzo 1919, de 32,2 equivalente a un valor superior a cuatro veces la media.

Enero de 1919: la ola de muerte de los niños quiteños

Se ha encontrado un documento de notificación epidemiológica de la época, el "Boletín Sanitario" del mes de enero de 1919 realizado con la "Nomenclatura Abreviada del Sistema Bertillón", en el que se han podido definir algunas variables de causalidad, edad y tendencias de mortalidad. En el documento se reportan para el mes de enero de 1919, la suma de 255 fallecidos en la ciudad de Quito, a más de 7 mortinatos. En él se notifican un total de 54 (21,17%) fallecidos de gripe, apreciando de manera particular que el 81,5% (44/54) fueron niños menores de 5 años de edad.

Así mismo se encontró que la mortalidad general de los niños menores de 5 años fue de 54,9% (140/255) y de la misma manera se ha evidenciado que la mortalidad atribuible a eventos infecciosos, en este grupo etario, llegó al 75% (105/140). En resumen, en el mes de enero de 1919 fallecieron 105 niños menores de 5 años por causa de enfermedades infectocontagiosas, equivalente al 41% (105/255) del total de los fallecidos, de los cuales fallecieron de infección respiratoria grave causada por gripe o bronquitis aguda

el 27,8 % (71/255) del total de los fallecidos en Quito.²⁶

Descripción clínica de la enfermedad.

Un documento, firmado por el Subdirector de Sanidad y fechado en Quito el 20 de noviembre de 1919 realiza una minuciosa descripción clínica de la influenza grave que asoló a la ciudad:

"Las formas graves de gripe que se observaron el mes de marzo, ha presentado en general el cuadro clínico que vamos a describir: los enfermos se sentían acatarrados dos o tres días antes, pero como los síntomas no eran de mayor cuidado, no tomaban ninguna precaución. Probablemente un enfriamiento o cualquiera otra transgresión en el régimen de la vida normal, ocasionaba un estallido de la enfermedad, la que se manifestaba por la acentuación de los síntomas del primer período. En general la temperatura subía a 39 y medio grados y la cefalalgia se acentuaba. El estado digestivo presentaba ciertas alteraciones: lengua saburral pero no seca, síntoma importante que en ocasiones nos ha servido para el diagnóstico diferencial prematuro con la fiebre tifoidea. También nos ha llamado la atención, la constancia de las diarreas en muchos enfermos de gripe. Uno de los aparatos más comúnmente atacados ha sido el pulmonar: bronquitis, bronconeumonías con expectoración frecuentemente hemorrágica. Una forma clínica de Gripe que hemos observado en el Lazareto de tíficos es la forma petequial, muy fácilmente confundible clínicamente con la fiebre tifoidea, solamente que las petequias son más confluentes y mucho más generalizada que en la infección eberthiana. En general los enfermos nos han venido en el período de estado y por el interrogatorio hemos podido concluir que la invasión duraba de tres a cinco días. Muchos de nuestros enfermos se han curado al cuarto al quinto día de ingreso al Lazareto; la temperatura de 39 grados en los primeros días, cedía paulatinamente y llegaba a la normal; pero en los individuos de edad avanzada estas lisis eran muy largas, la astenia muy marcada y en muchas ocasiones el corazón era atacado, traduciéndose esta grave complicación por una bradicardia muy marcada y una manifiesta frecuencia del pulso."

Esta clásica descripción clínica, nos dibuja el escenario de los pacientes con influenza grave que fueron atendidos en el aislamiento del Lazareto de la capital.²⁷

Conclusión

El enfrentamiento de la "Gripe Española" con el "Higienismo Público Quiteño"

El conocimiento del gran impacto que tuvo la pandemia en otras naciones europeas, americanas y especialmente en Bogotá (Colombia), donde la mortalidad de la misma fue cinco veces superior a la de Quito, motivó una actitud planificadora y preventiva por parte de los académicos de la salud, liderados por el Dr. Isidro Ayora, Decano de la Facultad de Medicina de Quito, quienes diseñan un plan de contingencia para enfrentar a la pandemia en coordinación con el gobierno, la municipalidad y los operadores de la salud de la época, estrategia que con un presupuesto financiero del estado y el municipio, prioriza el cuidado de los potenciales enfermos en relación a la atención médica, hospitalización, acceso a medicamentos, alimentación y medidas de control comunitario para frenar la diseminación de la pandemia en la ciudad de Quito. Sin olvidar las estrategias comunicacionales como información a través de cartillas y afiches los cuales también eran publicados por la prensa capitalina de la época, que a la vez informaba permanentemente acerca de la evolución de la pandemia y de las decisiones políticas y administrativas que se tomaban al respecto en la Universidad, el Gobierno y el Municipio capitalino.²⁸

La baja mortalidad de la Gripe Española en Quito, sin olvidar el enorme impacto que tuvo la epidemia en la mortalidad infantil, ya que el 87% de los fallecidos por Gripe Española, en el mes de enero de 1919, fueron niños menores de 15 años, se la puede explicar de varias maneras:

1. La biológica, caracterizada por la respuesta inmunitaria del huésped y la virulencia del agente causal, que durante el tiempo evolutivo de la pandemia, pudo haberse alterado su patogenicidad, ya que al llegar tardíamente al Ecuador pudieron haber mutado sus factores de virulencia.²⁹

2. La ambiental, en la que los cambios climáticos como temperatura, humedad pueden afectar la transmisibilidad.

3. Las precarias condiciones socioeconómicas de la población quiteña que facilitaron la transmisibilidad (hacinamiento, desnutrición, pobreza y la presencia de las fiestas decembrinas).

4. Las condiciones de prestación sanitaria oportunamente tomadas en la comunidad por intervención de la Facultad de Medicina, la Dirección de Salud y la comunidad médica, que en el caso quiteño debieron haber mitigado el duro impacto que la pandemia pudo haber tenido en Quito.³⁰

Se debe considerar a la pandemia de influenza de 1918 como "Un caso de subsunción de lo biológico en lo social" como lo afirman los doctores L. Henao Kaffure y M. Hernández Alvarez quienes definen la importante interrelación que tienen los procesos sociales en los que se producen los procesos biológicos pandémicos.

En el caso de la pandemia de 1918 se deben analizar los factores causales de la misma, en una dimensión histórico territorial, en el contexto de la Primera Guerra Mundial (Gran Guerra) y su relación con la configuración del poder global capitalista. Por lo que la pandemia de influenza de 1918 no fue un simple hecho biológico-viral, sino un proceso de transmisibilidad planetaria motivado por la gran movilidad que generó la primera guerra mundial, como una estrategia del imperialismo capitalista en su reconformación territorial global.31 En síntesis, la pandemia de "Gripe Española" que afectó a la ciudad de Quito entre 1918 y 1919 se enfrentó ante una movilización social liderada por académicos universitarios, en cuya cabeza estuvo el Dr. Isidro Ayora, con un gran compromiso con la comunidad; este grupo de médicos fueron influenciados en su formación profesional por una visión social de la medicina que se hallaba en boga en los países europeos, debido a que sus acciones de higienismo público, demuestran un importante sentimiento de protección a la sociedad, en especial a las clases más desfavorecidas de la ciudad de Quito.³²′ ³³

Referencias

1. Morens D., Taubenberguer J., Folkers G., Fauci Anthony. Pandemic Influenza's 500th Anniversary. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12):1442–1444.

2. Facultad de Medicina Universidad Central. Indicaciones higiénicas generales para las epidemias de Dengue Gripe y Coqueluche y tratamiento curativo para la gente afectada de dichas enfermedades (1890). La Facultad de Medicina y las enfermedades infectocontagiosas. En Pensamiento Médico Ecuatoriano II. 2011. BBPE. Vol 57. Ministerio de Cultura del Ecuador. CEN: 180-183.

3. Egas M., Arjona R., Casares M. "Informe de la Facultad Médica sobre la Epidemia de Influenza". Universidad Central del Ecuador. Imprenta del Gobierno. 14 de noviembre de 1892. Biblioteca Ecuatoriana Aurelio Espinoza Pólit.

4. Nicholls H. Pandemic Influenza. The inside story. PLOS Biology. 2006. Vol 4 (2): 156-160.

5. Davis Ryan. Visualizing the spanish flu nation. In "The Spanish Flu". Narrative and cultural identity in Spain,1918. Ed Pacgrave Mac Millian. New York. 2013: 137-170.

6. Hena Kaffure L., Hernández Alvarez M. La Pandemia de Gripe de 1918: Un caso de subsunción de lo biológico en lo social. Americanía. Revista de Estudios Latinoamericanos. Nueva Epoca. Sevilla. 2017. No 6: 8-52-

7. Eslava-Castañeda J., García Sierra M., Bernal Olaya S. Dudas y desasosiego ante la epidemia de gripa en Bogotá, Colombia en 1918. Americanía. Revista de estudios latinoamericanos. Nueva época (Sevilla). Jul-Dic 2017. No 6: 110-135.

8. Morens D, Folkers G, Fauci A. Emerging infections: a perpetual challenge. Lancet Infect. Dis. 2008; 8:710–719.

9. Luzuriaga S. Abastecimiento de agua y políticas de saneamiento en Quito 1880-1930. Procesos. Revista Ecuatoriana de Historia. Quito. 2010. 32 (II): 31-56.

10. Boletín Sanitario. Enfermedades contagiosas denunciables comprobadas y defunciones ocurridas en la ciudad de Quito. Subdirección del Servicio de Sanidad Pública. Museo de Historia de la Medicina. Quito. 1918: EneroDiciembre.

11. Facultad de Medicina de la Universidad Central. Cartilla sobre la Grippe. República del Ecuador. Imprenta Nacional. 1918. B.E.A.E.P. Quito: 1-8.

12. Periódico El Día. La Gran Epidemia. La Labor Oficial. Quito. Sábado 26 de octubre de 1918: pag. 1.

13. Periódico El Comercio. La Epidemia Gripal. Quito. Sábado 26 de octubre de 1918: pag. 1.

14. Periódico El Comercio. La Gripe. Habla el Director de Sanidad. Quito. Martes 29 de octubre de 1918: pag. 1.

15. Dirección General de Sanidad. Cartilla Sanitaria. Precauciones para prevenir la propagación de La Grippe. Imprenta Nacional. Biblioteca Ecuatoriana Aurelio Espinoza Pólit.

16. Periódico El Día. EPIDEMIA ASOLADORA. "Proyecto de Defensa". La Facultad de Medicina abre campaña. Gran Epidemia. Quito. Viernes 1 de noviembre de 1918: pag. 1.

17. Periódico El Comercio. Ante la Invasión de La Gripe. Presupuesto para combatirla. Quito. Edición Vespertina. Jueves 7 de noviembre de 1918: pag. 1.

18. Archivo Histórico. Museo de Medicina Ecuador. "La Grippe" Afiche. Libro de Oficios Despachados de la Subdirección de Sanidad. 1918: folio 553.

19. Archivo Histórico. Museo de Medicina Ecuador. Libro de Oficios Despachados de la Subdirección de Sanidad. 1918: folio 554.

20. Periódico El Comercio. NOTAS: ¿Qué fue de la Gripe? Quito. Edición vespertina. Martes 12 de noviembre de 1918: pag. 1.

21. Periódico El Comercio. La Gripe en Quito. Quito. Edición vespertina. Martes 17 de diciembre de 1918: pag. 1.

22 Subdirección del Servicio de Sanidad Pública del Ecuador. Informe Anual de Sanidad de las Provincias de Pichincha, Imbabura y Carchi. 1918-1919.

23. Johnson N., Mueller J. Global Mortality of the 1918–1920 “Spanish” Influenza Pandemic. Bull. Hist. Med., 2002. 76: 105–115.

24 Martínez A., Ospina J. Antes, durante y después de la visita de la "Dama Española". Mortalidad por Gripe en Boyacá Colombia, 1912-1927. VARIA HISTORIA. Belo Horizonte. 2009. Vol. 25(42): 499-517.

25 Eslava-Castañeda J., García Sierra M. Bernal-Olaya S. Dudas y desasosiego ante la epidemia de gripa en Bogotá, Colombia, en 1918. Americania. Revista de Estudios Latinoamericanos. Nueva época (Sevilla). Jul-Dic 2017. No 6: 110-135.

26. Subdirección del Servicio de Sanidad Pública de Quito. Boletín Sanitario de enero de 1919. Defunciones y nacimientos. Folio 0043. Libro de Oficios Despachados Archivo Histórico del Museo de Medicina del Ecuador. Quito.

27. Archivo Histórico. Museo de Medicina Ecuador. Libro de Oficios Recibidos de la Subdirección de Sanidad. 1919: folio 455 y 456.

28. Rodas Chaves G. La Gripe Española: La información de la prensa española y norteamericana que alertó la epidemia en el Ecuador y el rol del médico Isidro Ayora. Americanía. Revista de Estudios Latinoamericanos. Nueva Epoca. Sevilla. 2017. No 6: 136-166.

29. Kilbourne E. A virologist perspective on the 1918-1919 pandemic. En "The spanish influenza pandemic. New perpectives". Routledge. New York. 2003: 29-38.

30. Rodas Chaves G. Cómo se combatió la "gripe española" en el Ecuador. En “El Comercio" Actualidad Sociedad. 15 de abril de 2018. Descargado el 4 de marzo de 2019 en: www.elcomercio.com/actualidad/combate-gripe-espanolaecuador-historia.html.

31. Hena Kaffure L., Hernández Alvarez M. La Pandemia de Gripe de 1918: Un caso de subsunción de lo biológico en lo social. Americanía. Revista de Estudios Latinoamericanos. Nueva Epoca. Sevilla. 2017. No 6: 8-52.

32. Rodas Chaves G. Isidro Ayora y la gripe española que afectó a Quito en 1918. En "Pensamiento Médico. El liberalismo radical y la Revolución Juliana. Trazos de la figura de Isidro Ayora". UASB. Quito. 13 Ediciones. 2017: 97-128.

33. Kingman Garcés E. Los primeros higienistas y el cuidado de la salud. En "La ciudad y los otros. Quito 1860-1840. Higienismo, ornato y policía". FLACSO. Ecuador. 2008: 273-300.