Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La diarrea (aumento de la frecuencia, volumen y fluidez de las heces) tiene como causas: infecciosa -la más frecuente- anomalías congénitas de malabsorción o deficiencias enzimáticas, factores mecánicos, endocrinos, inmunológicos, nutricionales y tóxicos. La diarrea infecciosa es un problema de salud mundial, pero principalmente en países de ingresos bajos y medios.
La diarrea aguda como un fenómeno aislado y de naturaleza exógena tiene una duración menor a 2 semanas, mientras que la crónica habitualmente dura más de 2 semanas.
Puede ser toxigénico o toxiinfecciones alimentarias que se deben a secreción de exotoxinas en los alimentos o de tipo infección invasiva (disentería) que se acompaña por un cuadro inflamatorio difuso, que puede dar lugar habitualmente a la presencia de sangre y polimorfonucleares en las heces fecales. Los patógenos intestinales son bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos. La diarrea puede tener un mecanismo mixto: invasivo y toxigénico.
Ante un proceso entérico infeccioso el diagnóstico presuntivo se basa en los antecedentes epidemiológicos, (edad, historia reciente de viajes, tipo de alimento sospechoso, etc.), los síntomas, el período de incubación y las características de las heces fecales. Si la causa probable es una toxina, el período de incubación suele ser corto y la fiebre es mínima o ausente, pero si es un microorganismo el agente causal el período de incubación es mayor y aparece fiebre.
La diarrea permite la clasificación de las infecciones gastrointestinales en 2 síndromes: diarrea acuosa o secretora y diarrea invasiva o disentería.
La diarrea acuosa o secretora se caracteriza por evacuaciones frecuentes, mayoritariamente son causadas por bacterias secretoras de enterotoxinas: Vibrio cholerae o Escherichia coli enterotoxigénica.
La diarrea invasiva o disentería presenta evacuaciones frecuentes pero las heces son de menor volumen y contienen sangre, moco y pus. Se acompaña habitualmente de fiebre, dolor abdominal y tenesmo.
Diarrea intrahospitalaria
Esta infección puede atribuirse al contagio de un trabajador hospitalario enfermo o bien es portador sano, a comidas contaminadas preparadas en el propio hospital o que entran en éste a través de familiares del paciente.
Otras causas de diarrea en un Hospital son E. coli enteropatógenos en lactantes y Clostridium difficile en pacientes con tratamiento antibiótico. La C. difficile es la causa más importante de diarrea nosocomial, y debe investigarse después de 3 días de haber ingresado al hospital.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Se realiza principalmente en heces, aunque eventualmente se pueden emplear otras muestras como el hisopado rectal, jugo gástrico, sangre y bilis.
Examen en fresco de heces: se utiliza sólo para determinación de parásitos intestinales.
Tinción de Gram: permite apreciar las bacterias grampositivas y gramnegativas y levaduras y leucocitos. La información es limitada, pero en algunas ocasiones se detecta una colonización por Staphylococcus o Candida, en pacientes sometidos a antibioterapia, y ocasionalmente es ayuda en la visualización de Campylobacter y Vibrio.
Tinción de Ziehl-Neelsen: se utiliza para identificar Mycobacterium tuberculosis, mientras que la tinción de ácido alcohol resistencia modificada y la de fluorescencia son de gran interés para el diagnóstico de Cryptosporidium.
Técnicas inmunológicas de detección de antígenos: por ELISA, aglutinación de látex y técnicas de inmunofluorescencia se puede determinar rotavirus, adenovirus, norovirus, Giardia y Entamoeba histolytica.
Técnicas de detección de toxinas: se emplean para detección de la toxina de Clostridium difficile mediante una reacción de látex.
Técnicas rápidas basadas en la reacción antígeno-anticuerpo
Los inmunoanálisis disponibles para el diagnóstico de las infecciones del tracto gastrointestinal son varias: inmunoanálisis de flujo lateral o inmunocromatográficos (ICT) y las técnicas de aglutinación que son sencillos, rápidos y con buena sensibilidad y especificidad. La inmunofluorescencia y el enzimoinmunoanálisis son más complicados y requieren equipamiento por lo que su uso es limitado.
Técnicas de aglutinación en látex
Técnicas igualmente fáciles de realizar, rápidas y no necesitan equipos especiales. Sin embargo, pueden producirse reacciones cruzadas con otros antígenos de la muestra o fenómenos de prozona, en los cuales un exceso de anticuerpos puede producir falsos negativos.
Técnicas rápidas moleculares
Son una interesante alternativa a los métodos convencionales por su rapidez y alta sensibilidad y especificidad. La PCR cuantitativa (qPCR) o PCR en tiempo real es mucho más rápida que la convencional, y proporciona una cuantificación continua y precisa del ADN.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplexada (FilmArray®) Panel Gastrointestinal
Es una prueba diagnóstica cualitativa diseñada para detectar simultáneamente secuencias específicas de ácidos nucleicos de 22 enteropatógenos, directamente de una muestra fecal.
La PCR es actualmente la única forma disponible para detectar las cepas diarreagénicas de Escherichia coli como E. coli productor de toxina shiga (STEC) que puede causar el síndrome hemolítico urémico.
Se detectan las siguientes bacterias, parásitos y virus:
Bacterias:
Campylobacter (C. jejuni/C. coli/C. upsaliensis)
Clostridium difficile toxina A/B
Plesiomonas shigelloides
Salmonella
Vibrio (V. parahaemolyticus/V. vulnificus/V. cholerae), incluida la identificación específica de Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica
Escherichia coli enteroagregativa (EAEC)
Escherichia coli enteropatógena (EPEC)
Escherichia coli enterotoxigénica (STEC lt/st)
Escherichia coli productora de toxina tipo Shiga (STEC stx1/stx2), incluida la identificación específica del serogrupo O157
Shigella/Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)
Parásitos:
Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Virus:
Adenovirus F 40/41
Astrovirus
Norovirus GI/GII
Rotavirus A
Sapovirus GI/GII/GIV/GV
Esta prueba por su costo está indicada solo en situaciones clínicas como: diarrea con sangre, diarrea con fiebre alta (39°C o más), diarrea frecuente (10 o más deposiciones acuosas en 24 horas), diarrea con deshidratación clínica, diarrea nosocomial, diarrea en pacientes inmunosuprimidos o en caso de brotes de gastroenteritis a una parte-no todos- los afectados.
Esta prueba es cualitativa y la detección de un germen con este sistema no implica necesariamente que sea la causa de los síntomas clínicos.
Resultados que reportan el hallazgo de múltiples E.coli/Shigella diarreogénicas puede ser porque hay efectivamente co-infección con múltiples cepas o es una sola cepa que contiene características genéticas de otras cepas porque los genes asociados con las cepas tienen capacidad de transferirse horizontalmente entre diferentes cepas.
En niños pequeños y en pacientes hospitalizados, la detección de la toxina A/B de C. difficile con resultado positivo se debe interpretar de acuerdo a la clínica debido a las altas tasas de portadores asintomáticos.
Esta prueba detecta Campylobacter jejuni, C. coli y C. upsaliensis pero no diferencia entre estas tres cepas.
En personas recientemente vacunadas contra rotavirus puede dar un resultado positivo a rotavirus porque la cepa vacuna se excreta en las heces.
Conclusiones
El examen coproparasitario aún tiene utilidad para detectar parásitos, aunque su sensibilidad no es la adecuada y depende mucho del número de parásitos presentes, la muestra recolectada y la experiencia del observador. Las técnicas rápidas en la actualidad han ganado importancia y son de gran valor en el diagnóstico de las infecciones gastrointestinales, en especial algunas parasitarias y virales. Las técnicas moleculares se utilizan esencialmente solo para algunos patógenos como C. difficile y E. coli productor de toxina Shiga. Las técnicas moleculares multiplex pueden ser de gran utilidad en determinados grupos de pacientes, pero irán adquiriendo cada vez más relevancia por su alta sensibilidad y especificidad y por su rapidez, aunque al momento a mayor coste.
La técnica que debe implementar un Laboratorio debe considerar: el patógeno o patógenos que queremos detectar, tipo de pacientes, la disponibilidad de equipos y la epidemiología local.