Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
El principal constituyente de la glándula tiroides es la glucoproteína tiroglobulina, que contiene hormonas tiroideas en el interior de su molécula. Estas hormonas: la tiroxina y la triyodotironina comúnmente llamadas T4 y T3 tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. La secreción está controlada principalmente por la Tirotropina o TSH que es la hormona estimulante del tiroides, secretada por la hipófisis anterior, y en grado mínimo por estímulos nerviosos directos. La secreción de TSH está regulada a su vez por la secreción de TRH por parte del hipotálamo y entre las tres hormonas se establece un control de retroalimentación negativa.
La tiroxina constituye alrededor del 92% de las hormonas metabólicamente activas secretadas por la glándula tiroides y la triyodotironina representa el 8% restante; sin embargo, casi toda la tiroxina se convierte finalmente en triyodotironina en los tejidos, de modo que ambas son importantes desde el punto de vista funcional.
La prevalencia de trastornos tiroideos varía con la edad: en la población general es de 1 a 10 %; durante la infancia es del 3,4 al 6,0%; en las mujeres mayores de 60 años es casi del 20% y en los hombres mayores de 74 años es del 16%.
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente con una incidencia a nivel mundial entre 0.5 y 0.9 por 100.000 habitantes por año, afecta mayormente a mujeres y ocupa el tercer puesto en incidencia, luego del cáncer de mama y cuello uterino.
Cuando hay una sospecha clínica de disfunción tiroidea, como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo o la presencia de una masa tiroidea de crecimiento rápido, las pruebas de laboratorio confirman o descartan la sospecha clínica mediante evaluación hormonal.
El Laboratorio Clínico realiza diferentes pruebas para evaluar la función tiroidea:
Hormona estimulante de tiroides (TSH)
Es una glicoproteína que se produce en la adenohipófisis y actúa sobre la tiroides. Es el examen de primera línea, ya que su secreción desde la hipófisis a la circulación sanguínea está controlada positivamente por la TRH (hormona liberadora de TSH), de origen hipotalámico y sometida a un sistema de retroalimentación negativa, ejercido por las hormonas tiroideas. Además, es la prueba ideal para control de pacientes en tratamiento con levotiroxina.
Triyodotironina T3 Libre (T3L)
Es útil para evaluar la gravedad del hipertiroidismo, y brinda orientación pronostica en el tratamiento, ya que, si persiste, evidencia que hay un problema importante de estimulación. Las concentraciones de la T3L se correlacionan bien con T3 total, salvo en pacientes con alteraciones de las proteínas ligadoras. T3L es superior a la T3 en pacientes con hipoalbuminemia o proteínas ligadoras anormales. T3L y T3 pueden también ser superiores a T4L y T4 en el monitoreo de los pacientes que reciben levotiroxina, específicamente cuando hay compromiso hipotálamo-hipofisiario.
Tiroxina T4 libre (T4L)
Preferida en la actualidad en conjunto con TSH, ya que las dos pruebas miden la fracción biológicamente activa a nivel periférico. La T4L tiene un gran valor, ya que juega un papel fundamental en el mecanismo de retroalimentación sobre la hipófisis y su valor tiene una buena correlación con los niveles de TSH; además es el mejor indicador de la acción de las hormonas tiroideas porque no es afectada por los cambios en la globulina ligada a la tiroxina (TG) o a otras proteínas.
Tiroglobulina (TG):
Es una proteína restringida al folículo tiroideo, es útil como ayuda diagnóstica en carcinoma tiroideo, tirotoxicosis, tiroiditis subaguda, bocio endémico y para detectar recurrencias tras la cirugía de carcinomas tiroideos o ablación con iodo radiactivo y en pacientes con metástasis ósea, en los cuales el sitio primario es desconocido. Su medición también se utiliza para investigación de hipertiroidismo inducidos por medicación exógena y monitorear la respuesta al tratamiento de bocio nodular o difuso. En todos estos casos la tiroglobulina está aumentada.
Hay que considerar que fisiológicamente está moderadamente aumentada en el último trimestre del embarazo y en neonatos.
Anticuerpos Antitiroglobulina (Anti-TG)
La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves, tienen origen autoinmune, o sea, son provocadas por anticuerpos contra la propia tiroides (anticuerpos antitiroideos). La determinación de anticuerpos anti tiroideos es util para screening de enfermedad tiroidea autoimune en pacientes con bocio endémico y en pacientes con bocio nodular, que crean anticuerpos contra la tiroglobulina. Se debe realizar conjuntamente con TG para una mejor evaluación clínica. En la enfermedad tiroidea autoinmune se pueden detectar un amplio espectro de anticuerpos.
Anticuerpos
Los más importantes son:
Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) (antiguamente llamado anticuerpos antimicrosomales): más de un 90% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen anticuerpos anti-TPO y alrededor de un 75% de pacientes con enfermedad de Graves.
Pero así mismo anti TPO puede estar presente sin patología tiroidea en un 15% de la población general sana y de las gestantes. Los anticuerpos anti-TPO también son comunes en familiares de pacientes con enfermedades autoinmunes de la tiroides. Hasta un 50% de ellos tiene anti-TPO positivo sin presentar enfermedad tiroidea alguna. Falsos positivos: en pacientes con anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico, miastenia gravis, artritis reumatoidea y anemia hemolítica autoinmune. Hasta un 10-15% de los individuos sanos poseen títulos positivos, sobre todo mujeres y población geriátrica.
Valores de referencia anti-TPO: En la mayoría de los laboratorios el valor de referencia para el anti-TPO es menor a 15 U/ml.
Anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg). En la tiroiditis de Hashimoto y en la enfermedad de Graves están presentes anti-tiroglobulina y anti-TPO positivos (80 a 90% de los casos de Hashimoto y 50 a 70% en Graves). A diferencia de anti.TPO los anticuerpos anti-tiroglobulina pueden desaparecer después de años de tratamiento del hipotiroidismo.
Valores de referencia anti-Tg: menor a 100 U/ml
Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Los receptores de TSH localizados en la tiroides pueden ser atacados por anticuerpos, que reciben el nombre de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Los anticuerpos anti-receptores de TSH pueden conectarse a los receptores de TSH y estimularlos, provocando que la tiroides produzca hormonas tiroideas en exceso o conectarse a los receptores de TSH y bloquearlos, provocando un estado de hipotiroidismo. El TSI se encuentra presente en hasta un 95% de los casos de Graves y solamente en un 20% de los pacientes con Hashimoto. La diferencia más importante para establecer un diagnóstico clínico más preciso es que este marcador no está presente en la población sana. Un TSI negativo prácticamente descarta Graves, pero no ayuda a identificar las otras causas de hipertiroidismo.
Valores de referencia para TSI: menor que 1,5 U/L.
Calcitonina. Es una hormona que participa en el metabolismo del calcio, y al ser producida por las células C en la tiroides, éstas pueden malignizarse y convertirse en un cáncer de tiroides medular (MTC) Su determinación en sangre pueden ayudar a detectar el MTC o una posible recurrencia de MTC después del tratamiento. La calcitonina debe analizarse junto a los niveles de calcio en la sangre, que también pueden estar alterados.
Antígeno carcinoembrionario (CEA). No está recomendada la utilización de este marcador como prueba diagnóstica de cáncer de tiroides pues su sensibilidad es muy baja, en cambio puede ser útil para valorar la evolución del cáncer tras el tratamiento y detectar posibles recidivas en los pacientes con cáncer de tiroides medular (MTC).
VARIABLES FISIOLÓGICAS EN LA DETERMINACION DE HORMONAS TIROIDEAS
A pesar de los grandes avances metodológicos en las pruebas que ayudan a detectar trastornos tiroideos los factores pre analíticos y las variables fisiológicas pueden llevar a confusiones diagnósticas. Entre éstas tenemos:
EDAD
En muchas personas mayores sin trastornos tiroideos, el valor medio de TSH aumenta cada década, en comparación con individuos más jóvenes, en un promedio de 1 mU/l por cada década de vida a partir de aproximadamente los 50 años.
En los niños, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo presenta maduración y un cambio progresivo. Específicamente, hay una continua disminución en la relación TSH/T4L desde la mitad de la gestación hasta que se completa la pubertad. Como resultado, en los niños habitualmente se observan concentraciones más altas de TSH.
EMBARAZO
La disminución de TSH durante el primer trimestre del embarazo se asocia con un modesto aumento de T4L. A partir de entonces, en el segundo y tercer trimestres se ha observado una disminución de T4L y T3L de aproximadamente el 20 al 40 por ciento por debajo de la media normal, disminución que se intensifica cuando el estado nutricional de la madre con respecto al yodo está restringido o es deficiente.
MEDICAMENTOS
Algunos medicamentos pueden provocar efectos tanto in vivo como in vitro en los ensayos tiroideos:
Los glucocorticoides en dosis elevadas pueden disminuir el nivel de T3 sérica e inhibir la secreción de TSH.
La dopamina inhibe la secreción de TSH e incluso puede enmascarar el aumento del nivel de TSH del hipotiroidismo primario en pacientes enfermos hospitalizados.
El propranolol administrado en dosis altas a individuos sin enfermedad tiroidea, puede provocar una elevación de TSH como resultado de esta conversión alterada
El yodo, contenido en las soluciones desinfectantes de la piel y/o en los medios de contraste radiopacos usados en las coronariografías y en las tomografías computadas, puede provocar un aumento o disminución de las hormonas tiroideas en el Laboratorio y eventualmente hipo o hipertiroidismo pasajeros.
La Heparina por vía intravenosa, puede liberar ácidos grasos libres, que inhiben la unión de la T4 a las proteínas séricas y eleva artificialmente la T4L.
RECOMENDACIONES DESDE EL LABORATORIO CLINICO
El método utilizado para medir TSH debe tener una sensibilidad funcional igual o menor a 0,02 mUI/L, ya que los ensayos menos sensibles tienden a producir resultados falsamente normales en muestras con concentraciones de TSH por debajo de lo normal.
La prevalencia de disfunción tiroidea leve (subclínica), caracterizada por una TSH anormal asociada a una T4L en el rango normal es de 10% y 2%, para el hipo e hipertiroidismos subclínicos.
Aunque la mayoría de los pacientes hospitalizados con enfermedades no tiroideas tienen concentraciones normales de TSH sérica, es frecuente observar anormalidades transitorias en la TSH en el rango entre 0,02 y 20 mUI/L en ausencia de disfunción tiroidea. Por esta razón se recomienda no solicitar exámenes de TSH en hospitalización, a menos que se considere urgente o prioritario evaluar la función tiroidea.
Es importante confirmar toda anormalidad de la TSH en una nueva muestra extraída después de 3 semanas, antes de hacer un diagnóstico de disfunción tiroidea leve (subclínica) como causa de una anormalidad aislada de la TSH.
La medición de T3 sérica tiene escasa especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de hipotiroidismo ya que el aumento en la conversión de la T4 a T3 mantiene normales las concentraciones de T3 hasta que el hipotiroidismo alcanza un grado severo.
Las determinaciones de T3 sérica, interpretadas conjuntamente con la T4L, son útiles para el diagnóstico de presentaciones complejas o inusuales de hipertiroidismo y de ciertas condiciones clínicas raras como la tirotoxicosis de Graves-Basedow o tumores hipofisarios.
Después de confirmar una TSH alterada, las determinaciones de anticuerpos antiperoxidasa, anti-receptor de TSH, anti-tiroglobulina e inmunoglobulina estimulante de la tiroides, son útiles para establecer la presencia de autoinmunidad tiroidea. La determinación de TPO es el método más sensible para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune.
Tanto la T4 libre como la TSH deberían utilizarse para el control de pacientes hipotiroideos con sospecha de discontinuidad o falta de cumplimiento con el tratamiento.
La asociación paradójica de T4L alta y TSH alta a menudo indica que puede haber problemas con el cumplimiento del tratamiento. Concretamente, cuando la medicación indicada por el Especialista el paciente no se administró de forma correcta, elevará la T4L, pero no normalizará la TSH sérica debido al efecto “demora en la respuesta”.
En el hipotiroidismo congénito (HC) la detección de TSH se debe realizar en la prueba de tamizaje neonatal, un nivel de TSH elevado debe ser comunicado inmediatamente y proceder a tomar una muestra de sangre venosa para medir TSH y T4L o T4 a fin de confirmar el diagnóstico en todo recién nacido que en la prueba de tamizaje tenga un nivel de TSH > 20 mU/L. en sangre o > 40 en suero. Dos semanas después de iniciado el tratamiento se debe realizar el seguimiento y control del tratamiento y la adecuación de su dosis debe basarse en la medida periódica de las concentraciones séricas de TSH y T4T o T4L.
La frecuencia de determinaciones cada dos semanas se mantendrán hasta que los niveles de TSH estén entre 0,5 y 2,0 mUI/mL . Se deben realizar nuevas determinaciones en un lapso de cuatro semanas si los valores están fuera de las metas de T4T, T4L o TSH o en sospecha de falta de adherencia a la medicación, o cambio de la dosis del medicamento o sustitución del medicamento.