Entrevistamos al Doctor Iván Cevallos Miranda, Cirujano General, docente universitario, experto en cirugía de la obesidad, cirugía laparoscópica, cirugía hepato-bilio-pancreática. El doctor Cevallos ha sido uno de los médicos activos frente al tema de la aprobación del Código Orgánico de la Salud. Concedió una entrevista al Noticiero Médico para abordar este controversial tema que actualmente está listo para el debate en el plenario de la Asamblea Nacional.
¿Qué es el COS?
El COS es el Código Orgánico de la Salud. Un modelo de Ley que implica recopilar y codificar todas las leyes que, de una u otra forma, se relacionan con la salud, entre otras, la práctica de la medicina. Es decir, no sólo es la práctica médica, sino la de todas las profesiones y actividades vinculadas a la salud. Esta norma tiene un nivel jerárquico más alto dentro de las leyes, por eso el calificativo de orgánico.
¿Qué es lo que falta para que el COS sea aprobado?
Al momento el COS está listo para la discusión en el plenario. Terminó ya la preparación por parte de la Comisión de Salud y está por pasar al pleno de la Asamblea para su aprobación.
“ Es importante reconocer que no todo está mal en código, pues hay algunos avances rescatables, a la vez que debe quedar claro que los médicos estamos conscientes de que esta es una ley importantísima que la venimos planteando desde hace más de diez años. ”
¿Podría hacer un balance general de los tres libros del COS y decirnos, qué traen en beneficio de la salud de los ecuatorianos?
Es importante reconocer que no todo está mal en código, pues hay algunos avances rescatables, a la vez que debe quedar claro que los médicos estamos conscientes de que esta es una ley importantísima que la venimos planteando desde hace más de diez años. La extensión de la ley denota un excesivo afán concentrador, son tres libros en el que se enfocan diferentes aspectos: el libro 1 trata del Sistema Nacional de Salud, el 2 sobre el Cuidado Integral de la Salud y el 3, acerca del Régimen de Control y Sanción. Son 479 componentes distribuídos en 405 artículos, 22 disposiciones generales, 26 transitorias, 18 reformatorias y 8 derogatorias. Eso refleja también la complejidad del tema.
¿La clase médica se ve afectada con la vigencia de esta ley y en qué medida?
Hay varios enfoques al respecto. Primero que la ley como tal es necesaria, los médicos hemos insistido en que se trabaje una ley que supere las limitaciones de la Ley Orgánica que existe, pero que data ya de hace 12 años. Son 7 años que hemos estado esperando para que esta nueva norma surja y determine un marco regulatorio de beneficio para todos los ecuatorianos.
La ley orgánica que existía nunca se ejecutó a cabalidad, tiene muchas falencias en cuanto a la organización misma del modelo de salud. El punto es que la ley nos interesa como un aspecto regulatorio de las actividades en beneficio de todos los actores del sector salud: Estado, pacientes, profesionales, optimización y regulación de recursos, entre otros aspectos. Pero en el caso particular de los médicos, la mayor afectación viene por la parte sancionatoria, pues el código es una opción punitiva adicional al Código Orgánico Integral Penal. Ahí nació la alerta, pues inicialmente se discutió el tema a puerta cerrada en la Asamblea y fue la presión de diferentes espacios de opinión vinculados a la salud, la que logró permeabilizar el secretismo y llevar a la mesa de diálogo a los asambleístas. Curiosamente, con quienes sí se reunieron antes fue con los representantes de las farmacéuticas, de la industria de alimentos, por ejemplo. La historia de 7 años incluye dos versiones del COS preparadas en la Comisión de Salud, una tercera, liderada por el Ministerio de Salud y una más que nació de un trabajo de un conjunto de organizaciones de la sociedad civil. Con la participación más amplia se aceptaron algunas observaciones que modificaron aspectos de forma y de fondo, pero con una acogida muy limitada, parcial.
Gran parte del problema para lograr dar forma a esta ley, radica en que, tanto en el ministerio del ramo cuanto en la Asamblea, intervienen personas que no necesariamente conocen lo que es la práctica médica real, la implicación de una palabra, el contexto de un procedimiento, o una regulación administrativa. La consecuencia es obvia: persisten falencias en aspectos bioéticos, técnicos, administrativos, económicos y en esa medida sigue siendo perjudicial para el ejercicio de la salud. Sólo por mencionar un ejemplo, la forma en que se trata el consentimiento informado es un disparate lleno de contradicciones, de cuya redacción surgen varias sanciones que son un peligro para el ejercicio profesional.
A pesar de que se ha aligerado la carga de sanciones, el modelo es punitivo. Existe un catálogo de 172 faltas, entre leves, graves y muy graves. Las sanciones se establecen desde la amonestación verbal hasta la suspensión de la licencia para el ejercicio profesional, sin embargo, ninguna de las faltas se sancionan con amonestaciones. Todas implican -por lo menos- multas.
Por otra parte, casi todas las sanciones son dirigidas al personal de Salud. No hay que olvidar un punto de partida preocupante para este escenario: la obligación de “garantizar resultados” como por ejemplo, la eficacia de un tratamiento, hecho imposible pues -por principio- el acto médico no es de resultados, sino de medios. Nosotros no podemos garantizar una condición determinada, como la efectividad de un fármaco, no la puede garantizar mientras no haya utilizado ese fármaco. Enunciados así los hay y no son pocos. He ahí el peligro.
¿Usted ha venido sugiriendo públicamente varias observaciones a esta ley, le han dado oídos a nivel del legislativo?
Yo diría que sí en algunos aspectos. He presentado observaciones de forma y de fondo. En las de forma, esencialmente en la redacción de la ley, se aceptaron sugerencias, pero persisten todavía algunos artículos con una gramática de espanto, lo cual perjudica la comprensión y afectará la aplicación de la norma, por el uso inapropiado de la puntuación, de las conjunciones. Con respecto a temas de fondo, algo se logró. Un ejemplo es el haber eliminado la frase tan genérica de “se prohíbe la eutanasia” luego del reconocimiento del derecho del paciente a elaborar un testamento vital y la obligación del facultativo de respetar ese derecho. Era contradictorio, porque al asumir -por ejemplo, la decisión autónoma de no reanimar- podría esa conducta ser considerada como eutanasia pasiva y así dar espacio para un gravísimo conflicto legal. Se ha eliminado la prohibición de la eutanasia, aunque mi propuesta era que se prohíba la eutanasia activa, así, de manera categórica. Sin embargo, en temas de fondo todavía persisten algunas ambigüedades y empleo de verbos rectores que son un peligro.
Me parece que es válido reconocer a quienes sí dieron oídos a las propuestas de revisión en varios temas del COS, como es el caso de los asambleístas Ana Galarza, Jorge Yunda, Angel Sinmaleza, Poly Ugarte, Sebastián Palacios. No fue ese el caso del grupo de Alianza País, incluido el presidente de la comisión -pese a ser médico- pues prácticamente no entendieron ni les interesó modificar una ley mal hecha de la que son sus mentalizadores. En el Ministerio de Salud Pública es la ministra quien ha manifestado el mayor empeño en que la ley se apruebe en su estado actual, con los errores y peligros a los que me referido.
¿Cuáles son sus principales observaciones, es decir los aspectos más polémicos?
Yo diría que la parte más polémica tiene que ver con la falta de definición del modelo de salud a seguir. Cuando se trata del Sistema Nacional de Salud, se emplean calificativos como la integralidad, la calidad, la calidez, enunciados generales como el enfoque de género y ciclo de vida, pero nada de esto responde a una pregunta simple: ¿cuál es el modelo de salud que deseamos implementar? Al no tener esta definición, es imposible el aplicar un cuerpo legal porque no sabemos hacia dónde caminamos. Los Sistemas de Salud tienen múltiples formas, un sistema socialista, un sistema liberal; hay sistemas mixtos, híbridos que combinan el asistencialismo del Estado con la participación del sector público. Eso es lo que haya que definir porque a partir de esa definición podemos determinar, por ejemplo, cómo se va a sustentar el sistema. Lo único que se dice es que se trata de un modelo basado en el modelo de atención primaria de salud, que es una estrategia, pero no un modelo sistematizado.
Si es que el código de Salud se aprueba como está, en esos términos, no se alcanzará un Sistema de Salud que sea viable en el mediano plazo, porque los asistencialismos paternalistas terminan quebrando y, lo que es peor, no necesariamente se favorece al más pobre. Habitualmente las subvenciones favorecen al que sí podría pagar algo por la atención.
Se ha aprobado en la Comisión legislativa el tercer libro y la ley ira al pleno para el segundo debate, tiene esperanzas de que se reforme de alguna manera el proyecto principalmente en lo referente a la salud pública y a los profesionales de la salud.
Difícil establecer un voto de esperanza, depende mucho de la capacidad de entendimiento de los legisladores para que puedan asumir frente a qué magnitud de ley están. Es que esta es un ley trascendente para todo el país, no es un asunto sólo relacionado con los médicos, esta es una cuestión en la que se juega el futuro de la salud de todos los ecuatorianos; afecta a los ciudadanos, afecta a los profesionales de la salud, afecta a los industriales, afecta a las farmacéuticas, afecta a los comerciantes de insumos, es decir, afecta a un montón de instancias. Son 405 artículos que requieren sensatez para su aprobación y no debería ser el resultado de la inveterada alzada de manos.
Si la ley es aprobada como está, qué le sugeriría al Sr. Presidente de la República en el caso de un veto parcial.
Lo ideal sería que el presidente vete totalmente la ley para que se permita un debate amplio, democrático, sin apasionamientos. Aquí no está en disputa quién tiene la razón, sino cómo construir una norma que es esencialmente técnica y que debe alejarse de las concepciones políticas, porque como dije -y me ratifico- lo que se pretende normar afecta a la comunidad, a la ciudadanía, no sólo a los médicos. Tomemos un ejemplo: se regula la prioridad de atención para los pacientes con enfermedades catastróficas, pero nada se dice con respecto a su tratamiento; eso lo definirá luego la Autoridad Sanitaria Nacional.
¿Cuál es su criterio en relación al manejo que ha dado la dirigencia de los médicos durante el proceso de elaboración de la ley?
Es preocupante el papel que ha jugado la actual dirigencia gremial, tanto de la Federación Médica como el Colegio Médico de Pichincha, que es el colegio que más cerca ha estado en este proceso. Y digo que es preocupante porque hay declaraciones, como las ofrecidas hace poco a El Comercio, es donde la doctora Verónica Espinosa da su punto de vista y simultáneamente, sobre el mismo tema, el presidente del Colegio Médico de Pichincha envía un mensaje erróneo a los médicos, pues asegura que el Código “ha dejado de ser punitivo”. No estoy de acuerdo con el criterio de la ministra, pues su propuesta adolece de errores estructurales. Y estoy totalmente en desacuerdo con el presidente del Colegio Médico de Pichincha, porque una norma que tiene un catálogo de 172 faltas con sus respectivas sanciones, obviamente es punitivo. Quizás se habrá referido a que la norma no es punitiva ni para el Ministerio de Salud ni para las instituciones, porque los errores que dependen de estas instancias son manejadas casi al borde de la impunidad, dejando el peso de la responsabilidad exclusivamente en el médico.
Finalmente, ¿Cuál debería ser el papel de los médicos en el futuro más inmediato?
Hay conductas que, indudablemente, deben ser mejoradas. Entre otras, por ejemplo, la empatía para establecer una relación adecuada con el usuario, porque no nos es ajeno que sí existen casos de maltrato. Estoy convencido que es indispensable una reforma a fondo del Código de Ética Médica, pues el que tenemos data de década del 70 del siglo pasado y es necesario actualizarlo a la luz de una serie de cambios propios de la modernidad, como es el acceso a la información, el mercadeo. Son muchas las circunstancias que, en esos ámbitos, están impactando en la conducta profesional y en el ejercicio de la Medicina.