Se estima que la enfermedad de hígado graso no alcohólico afecta a 31% de la población en Latinoamérica, aunque la falta de registros podría indicar que el número de casos es más alto. Junto a esto, la prevalencia de diabetes de tipo 2 y obesidad relacionados con el hígado graso, son dos de los problemas más apremiantes para los países de la región.
Pese a la alta prevalencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico en el mundo, con especial atención en Latinoamérica, su detección se sigue haciendo de forma tardía y la región enfrenta fuertes retos sanitarios para atender esta enfermedad, señalan los expertos en un artículo publicado en Annals of Hepatology.¹
En la mayoría de los países latinoamericanos la diabetes se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad, en 2017 la Federación Internacional de Diabetes estimó que su prevalencia era de 9,2% entre los adultos de 20 a 79 años, de los cuales 40% desconocía su diagnóstico.²
Chile y México ocupan el primero y segundo lugares, respectivamente, en las tasas de obesidad mundial. De los pacientes que tienen obesidad, entre 70% y 90% tienen hígado graso.
Uno de los principales problemas que enfrentan los pacientes de hígado graso es que aun cuando la enfermedad puede derivar en serias complicaciones, como cirrosis, cáncer e incluso la muerte, la mayoría de los diagnósticos se hace de forma tardía porque es una enfermedad multisistema que incluye obesidad, enfermedad de riñón crónica, dislipidemia, neoplasia extrahepática, diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular, y no presenta ningún tipo de síntoma. La población, los médicos generales y los especialistas cuyos padecimientos están relacionados con este problema, como cardiólogos, diabetólogos y endocrinólogos, no están acostumbrados tomar en cuenta al hígado, y no existe una cultura de hacer pruebas para diagnosticar a los pacientes con factores de riesgo.
Expertos indican que el primer paso para comenzar a controlar y tratar la enfermedad de hígado graso no alcohólico es crear conciencia de que el hígado graso es una enfermedad y no un epifenómeno, y que la acumulación de grasa en el hígado es un marcador temprano de la salud metabólica de las personas. Detectarlo a tiempo puede prevenir el desarrollo de complicaciones en el futuro. "Si los gobiernos son inteligentes, lo que debería ocurrir es que se prevengan la obesidad y sobrepeso infantil porque eso es lo que condiciona una salud metabólica alterada, y con ello las consecuencias de desarrollar hígado graso primero, diabetes y después todas las complicaciones", añadieron.
Lo más fácil es crear conciencia entre la comunidad médica para que sepa a qué pacientes vigilar, aquellos con factores de riesgo, como diabetes de tipo 2 y obesidad, principalmente; el problema es que, de inicio, muchas personas en Latinoamérica no han sido diagnosticadas de diabetes ni de obesidad, aunque las padezcan.
En 2020 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos estimó que en Latinoamérica y el Caribe alrededor de 41 millones de adultos mayores de 20 años padecían diabetes, y cerca de la mitad de ellos no había sido diagnosticada.³
No todos los pacientes que tienen hígado graso padecen obesidad o diabetes. Muchas veces la genética hace su parte. Por ejemplo, los mexicanos tienen una modificación en el gen PNPLA3, encargado de codificar la adiponutrina, una de las enzimas encargadas de procesar las grasas, tanto colesterol como triglicéridos, dentro de las células hepáticas. En México este gen está sobreexpresado; casi 30% de la población lo tiene. Por eso hay mucha enfermedad hepática.
Esto tiene implicaciones familiares, ya que es bastante común que si se diagnostica a algún miembro de la familia con la enfermedad, otros también la tengan. Hay personas que no tienen obesidad ni diabetes, pero pueden tener enzimas hepáticas elevadas.
Aunque los datos estadísticos indican que la diabetes y el hígado graso tienen relación bidireccional en la que el segundo es consecuencia de la primera, es mucho más probable desarrollar primero hígado graso y luego diabetes.
Se estima que para 2030 la enfermedad de hígado graso no alcohólico se haya duplicado y hasta triplicado en todo el mundo, es urgente comenzar a ponerle atención y trabajar en un diagnóstico temprano, cuando sus efectos aún son reversibles, con un cambio en el estilo de vida de los pacientes, que incluya dieta y ejercicio, indicaron los expertos.
Actualmente se llega al diagnóstico de enfermedad de hígado graso no alcohólico por 3 vías: por accidente en una ecografía abdominal, como parte de un algoritmo de diagnóstico para resultados alterados de pruebas hepáticas y cuando se realiza un cribado de enfermedad de hígado graso no alcohólico en pacientes con comorbilidades asociadas con el síndrome metabólico.
El último enfoque, respaldado por la guía de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado publicada recientemente, resulta particularmente importante, porque las personas con enfermedad de hígado graso no alcohólico tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis hepática y su diagnóstico temprano es crucial.⁴
El problema es que la tecnología es cara y no todos los centros del sistema de salud latinoamericano cuentan con los equipos necesarios para hacer estas pruebas, por lo que se recomienda hacer una estratificación del riesgo hepático y extrahepático para definir el pronóstico de los pacientes, ya que solo una pequeña proporción de ellos desarrollará fibrosis significativa.
Lo primero es apoyarse en el sistema de puntuación FIB-4 para determinar la presencia de fibrosis hepática en el paciente y reducir la necesidad de hacer pruebas más costosas. Esta prueba considera cuatro parámetros: edad, enzimas hepáticas, transaminasas alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, y conteo de plaquetas. Es posible encontrar en línea las calculadoras necesarias para obtener el índice de fibrosis.⁵ Si después de la prueba no es posible descartar la fibrosis avanzada, es necesario hacer una elastografía hepática, y si esto no descarta la posibilidad de fibrosis, es necesario hacer una biopsia del hígado.
La elastografía es una tecnología cara, pero es tan eficaz que se debería impulsar su masificación. En Europa algunos estudios sugieren que es costo-efectivo usarla para buscar en la población general a los pacientes que tengan fibrosis hepática y prevenir la progresión de su enfermedad o el desarrollo de cáncer hepático o complicaciones de la enfermedad cirrótica.
Es importante impulsar la investigación clínica que se enfoquen en esta enfermedad. La investigación ha generado nuevos y mejores métodos diagnósticos, como pruebas a través de la sangre que miden los marcadores de la inflamación y de la destrucción hepática. Otro beneficio de la investigación es que está dando paso a la creación de fármacos para tratar a los pacientes más graves y que no lleguen al punto de necesitar un trasplante de hígado; además los protocolos clínicos son una excelente forma en que los pacientes pueden tener acceso a los escasos tratamientos que hay.
Un último punto importante para tomar en cuenta es que muchas veces pasa desapercibido, es el estigma que se tiene de la cirrosis como una enfermedad provocada por el alcoholismo. Una solución que los expertos en el tema han discutido últimamente es renombrarla como enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica.
La enfermedad de hígado graso no alcohólico ya es una pandemia cuyos costos al sistema de salud serán cada vez más altos si no se empieza a tomar en serio. Por ejemplo, en 2017 se estimó que los costos en Estados Unidos ascendieron a 222.6 billones de dólares y a 95.4 billones en pacientes con presentaciones avanzadas.⁶ Independientemente de esto, tiene impacto considerable en la calidad de vida de las personas.
Referencias
1. Arab JP, Díaz LA, Dirchwolf M, y cols. NAFLD: Challenges and opportunities to address the public health challenge in Latin America. Ann Hepatol. May 2021, 15;24:100359. doi: 10.1016/j.aohep.2021.100359. PMID: 34004366. Fuente
2. NetMD. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Publicado el 6 de octubre de 2020. Consultado en versión electrónica. Fuente
3. Panorama de la Salud: Latinoamérica y el Caribe 2020, OECD. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. Arab JP, Dirchwolf M, Álvares-da-Silva MR, Barrera F, y cols. Latin American Association for the study of the liver (ALEH) practice guidance for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol. Nov-Dic 2020;19(6):674-690. doi: 10.1016/j.aohep.2020.09.006. PMID: 33031970. Fuente
5. Amhigo. Índice FIB-4 de fibrosis hepática. Publicado el 6 de junio de 2021. Consultado en versión electrónica. Fuente
6. Younossi ZM, Radhika T, Priyadarshini M, Nader F, y cols. Burden of Illness and Economic Model for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis in the United States. Hepatology. Feb 2019; 69(2):564-572. doi: 10.1002/hep.30254. PMID: 30180285. Fuente