María Belén Mena MD. MPH.PhD (c).
Universidad Central del Ecuador, Facultad de Medicina. Observatorio de Medicamentos. Universidad de Sao Paulo, Facultad de Medicina Ribeirao Preto.
¿Qué podemos hacer ante la incerteza? ¿Cómo gestionamos la incertidumbre de pruebas científicas a la mitad de lo que parece una tormenta en altamar que golpea la débil carcaza de nuestros sistemas sanitarios?
Todos los medicamentos empleados para el manejo de COVID 19, presentan pobres resultados en términos de su eficacia para reducir contagio, hospitalización y muerte de pacientes con COVID 19. Es lo que tenemos a marzo 2020.
La falacia "ad ignorantiam" (recurso a la ignorancia), es una forma de sostener una idea, a la que solemos recurrir cuando las pruebas se agotan.¹ No hay evidencia de que haya vida en marte, por tanto, hay vida en marte. Nos parece una locura, pero usar este recurso, es más común de lo que pensamos. En lugar de argumentar basados en lo que “sabemos”, lo hacemos desde lo que “·desconocemos”; algo así como: “no tenemos pruebas de que no funcione, entonces puede funcionar” en el extremo opuesto estaría: “no tenemos evidencia de que funcione, por lo tanto, es posible que no funcione”. Nos movemos bajo la suposición de escenarios donde las cosas pueden funcionar. En este escenario la generación de pruebas con calidad es fundamental.
Por ejemplo, una revisión sistemática de marzo de 2020, que incluyó seis artículos (una carta narrativa, un estudio in vitro, un editorial, un documento de consenso de expertos, dos documentos de pautas nacionales) y 23 ensayos clínicos en curso en China, sobre el uso de cloroquina en COVID-19, reportó evidencia pre-clínica de su efectividad.² Cuatro meses después, se recomendó incluirla en la “Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía causada por COVID-19” en China.³ Sin embargo, hasta finales de marzo del 2020,⁴΄⁵ ninguno de los estudios ha reportado resultados que permitan afirmar que esas aproximaciones farmacodinámicas hayan podido ser replicadas en el contexto clínico de la vida real. El famoso estudio francés con alrededor de 30 pacientes, es tan deficiente metodológicamente, que no es posible si quiera, incluirlo en una revisión sistemática.⁵
La balanza tiene, por un lado, el incierto beneficio para una enfermedad sin tratamiento conocido y, por el otro, los riesgos. Cloroquina e hidroxicloroquina, en las dosis sugeridas por el único estudio con resultados o en las utilizadas en los estudios chinos (que son aún mayores), tienen efectos adversos, manejables en un contexto de pacientes hospitalizados y bien monitorizados, pero eventualmente incontrolables en manos de una población en pánico. De hecho, ya se han reportado los primeros casos de muerte por intoxicación por cloroquina.⁶ Algunos países han incorporado el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en pacientes confirmados o altamente sospechosos, con síntomas moderados a graves, bajo ESTRICTO MONITOREO y vigilancia sanitaria, el contexto de un ensayo clínico.
Debemos estar conscientes de que la recomendaciónes terapéuticas de estos medicamentos, parten de evidencia de baja calidad. Es lo que tenemos a marzo 29 de 2020: dudas razonables de balance riesgo/beneficio.
El uso indiscriminado, sin valoración médica que descarte potencial riesgo, en escenarios no controlados, debe evitarse.
En estos momentos, al gestionar la incertidumbre, debemos preguntarnos si la ausencia de efecto, es evidencia de ausencia; esto, debido al efecto en sí mismo, o a la falta de pruebas. Tal trabalenguas no es cosa menor. Nuevos estudios bien diseñados, nos ayudarán a salir de “la falacia ad ignorantiam". Por ahora, en caso de utilizarse estos medicamentos, que sea de la forma más controlada posible.
Recomendaciones de uso de cloroquina/hidroxicloroquina en COVID 19 en varios países europeos. Marzo 2020.
Referencias
1.- Williams, E. Ad Ignorantiam.Science. 05 May 1893:Vol. ns-21, Issue 535, pp. 247 DOI: 10.1126/science.ns-21.535.247-a.
2.- Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, Giarratano A, Einav S. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. Journal of Critical Care. 2020 Mar.
3.-Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Bio Science Trends. 2020 Feb 29;14(1):72–3.
4.-Rosa S, Santos W. Clinical trials on drug repositioning for COVID-19 treatment. Revista Panamericana de Salud Pública [Internet]. 2020; 44:1–13. Available from: https://www.paho.org/journal/sites/default/files/2020-03/40-20-249-Rosa-prelim.pdf
5.-Fundation Epistemonikos. Cloroquina e hidroxicloroquina, ¿Son fármacos efectivos en Covid-19? [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 23]. Available from: https://es.epistemonikos.cl/2020/03/22/cloroquina-e-hidroxicloroquina-son-farmacos-efectivos-en-covid-19-o-estamos-repitiendo-los-mismos-errores-que-cometimos-con-la-pandemia-de-influenza-h1n1/
6.- Institute of Tropical Medicine Antwerp. Interim clinical guidance for patients suspected of/confirmed with covid-19 in belgium [Internet]. Belgium; 2020. Available from: https://epidemio.wiv-isp.be/ID/Documents/Covid19/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf