Diagnóstico de cáncer de mama








Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico







El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea y multifactorial, en la que intervienen tanto factores genéticos como no genéticos que ocasionan un crecimiento descontrolado de las células mamarias.

El cáncer de mama se considera un tumor maligno desarrollado a partir de células mamarias de los lobulillos, que son las glándulas productoras de leche materna, o en los conductos, que son las vías que transportan la leche hasta el pezón. Con menos frecuencia puede originarse en los tejidos estromales, que incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.

Las células cancerígenas con el tiempo pueden invadir el tejido mamario sano y hasta llegar a los ganglios linfáticos axilares y de allí dirigirse a otros órganos y tejidos: cáncer metastásico.

Alrededor del 5-10% del cáncer de mama es hereditario, como consecuencia de uno o más genes mutados, heredados de los progenitores, mientras que el 95% restante se produce de forma esporádica, no heredable, por anomalías genéticas y vinculadas al proceso de envejecimiento.

En el cáncer de mama hereditario habitualmente la edad de aparición es menor, suele ser bilateral y en algunas familias existen otros tumores asociados: ovarios, colon, próstata entre los principales.

Cuando existen antecedentes familiares de cáncer de mama, cáncer de ovario, o ambos, el factor hereditario podría influir en el desarrollo de la enfermedad y en la mayoría de estos casos están involucrados dos genes que presentan anomalías: BRCA1 (gen del cáncer de mama 1 o BRCA2 (gen del cáncer de mama 2); (del inglés: Breast Cancer genes 1 y 2); sin embargo "El solo hecho de tener una anomalía genética comprobada no significa necesariamente que a una mujer se le diagnosticará cáncer de mama o que el tipo de cáncer será peor que el cáncer que no es producido por un defecto genético heredado" (Marisa C. Weiss, presidenta y fundadora de Breastcancer.org)

Las mujeres que poseen un gen BRCA1 o BRCA2 anómalo o mutado tienen aproximadamente un 60 % de riesgo de que le diagnostiquen cáncer de mama en algún momento de su vida frente al 12 % a 13 % de las mujeres en general. Los genes Rb, p53 y NF-1 cuando han mutado, también pueden ser causales de cáncer esporádico y hereditario

Además de la predisposición genética heredable, otros factores ambientales que pueden acelerar el desarrollo o ser la causa del inicio del cáncer de mama pueden ser:

  • La menarquia temprana y la menopausia tardía

  • La exposición acumulativa de las glándulas mamarias a los estrógenos y a la progesterona administrados de forma exógena.

  • El consumo excesivo de alcohol que, según algunos estudios, aumentaría las concentraciones plasmáticas de estrógenos.

  • La exposición a carcinógenos ambientales

  • La edad tardía del nacimiento del primer hijo.

  • Por el contrario, se considera que son factores protectores o preventivos que podrían disminuir el riesgo de cáncer de mama:

  • Edad temprana del primer embarazo

  • La lactancia

  • La actividad física regular.

El cáncer de mama en hombres es una enfermedad rara, los factores de riesgo podrían ser:

  • Edad avanzada: se diagnostica con mayor frecuencia en los hombres después de los 60 años.

  • Exposición a estrógenos: como los medicamentos usados en la terapia hormonal para el cáncer de próstata

  • Antecedentes familiares de cáncer de mama, en especial mujeres en edad temprana u hombres en cualquier edad.

  • Enfermedad hepática: la cirrosis hepática, puede reducir las hormonas masculinas e incrementar las hormonas femeninas, lo que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama.

  • Obesidad. La obesidad podría elevar los niveles de estrógeno

  • Enfermedad o cirugía testicular: orquitis crónica o una orquiectomía pueden incrementar el riesgo de cáncer de mama masculino.

Aporte del Laboratorio en el diagnóstico de Cáncer de Mama

Evidentemente, el diagnóstico clínico apoyado en estudios imagenológicos e histopatológicos como las biopsias, son las principales armas utilizadas en el diagnóstico de cáncer de mama. El aporte de los Laboratorios de Genética y Laboratorio Clínico son:

Test genéticos:

Los test genéticos para identificar susceptibilidades para presentar cáncer deben ir acompañado de un consejo genético profesional que informe sobre las propiedades de las pruebas genéticas de los genes BRCA, la interpretación correcta de los resultados y beneficios posibles. Se debe conocer que el carácter hereditario de un cáncer de mama no puede ser excluido definitivamente, aunque el test de los BRCA no dé positivo

Según los expertos los criterios para realizar el análisis de los genes BRCA son los siguientes:

  • Pacientes con cáncer de mama y ovario que tengan dos o más familiares de primer grado afectados por estas patologías.

  • Pacientes con cáncer de mama y ovario diagnosticados antes de los 45 años y que tengan un familiar de primer grado afectado.

  • Pacientes con cáncer de mama y ovario diagnosticados antes de los 35 años

  • Pacientes de sexo masculino con cáncer de mama. El gen BRCA2 es el responsable de un 14% del cáncer de mama en varones.

  • Familiares directos con cánceres relacionados con síndromes de cáncer hereditario.

  • Uno o más familiares con pruebas genéticas que encontraron una mutación.

Marcadores tumorales

Los marcadores utilizados para el cáncer de mama son el CA 15-3 y el antígeno carcinoembrionario.

ANTÍGENO DE CARBOHIDRATO 15-3 (CA 15-3)

Es una glucoproteína de alto peso molecular relacionado con la mucina epitelial polimórfica. Los niveles séricos de CA 15-3 en personas sanas y en pacientes con enfermedad temprana no muestran diferencias por lo cual no se utiliza -como en la mayoría de marcadores tumorales- para el diagnóstico, sino únicamente en pacientes con cáncer de mama avanzado o metastásico para valorar la respuesta a la quimioterapia o la progresión de la enfermedad. Sus cifras están elevadas por sobre el valor normal en el 20 al 50 % de las pacientes con cáncer de mama y es un importante factor pronóstico, pues altas concentraciones de CA 15.3 preoperatorias se asocian a evolución adversa de la enfermedad.

Niveles superiores a 30 U/mL de CA 15-3, se relacionan con patología tumoral benigna o maligna de mama, las cifras no tienen relación con el tamaño del tumor, el estado ganglionar ni la edad de la paciente.

Al interpretar los resultados de CA 15-3, la elevación del marcador durante las primeras 4 a 6 semanas del inicio del tratamiento puede ser paradójico y no necesariamente implica una respuesta negativa, ésta elevación puede ser pasajera. European Group on Tumor Markers (EGTM) recomienda que CA 15-3 debe medirse antes de cada ciclo de quimioterapia y en intervalos de tres meses en el caso de las pacientes que recibieron terapia hormonal. Elevaciones de al menos 25% con respecto el valor anterior. debe confirmarse con una segunda muestra tomada dentro de un mes.

Considerando un valor de referencia menor a 30 U/mL, si existiría una elevación de 100% del valor basal, con una sensibilidad media (de hasta 60.4%) y especificidad alta (91.4%) se podría considerar enfermedad metastásica o recurrente; para mejorar esta sensibilidad se recomienda la adición de otros marcadores, como el antígeno carcinoembrionario, durante el seguimiento postquirúrgico, junto con estudios de imagen.

Siempre hay que considerar que el CA 15-3 se eleva en otras neoplasias de origen epitelial, cáncer de ovario, pulmón y próstata, y en el caso de enfermedades benignas de la mama, ovario, hepatitis, embarazo y lactancia.

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE)

Son una familia de glucoproteínas fetales compuestas por aminoácidos y glucosa. En la vida embrionaria es sintetizada por el páncreas y el tracto gastrointestinal. Se eleva en diferentes neoplasias: mama, colon, estómago, tiroides, entre las principales. La sensibilidad y especificidad va a variar dependiendo del sitio y tamaño del tumor primario.

ACE puede encontrarse en mínimas cantidades en intestino, páncreas e hígado de adultos sanos, y en concentraciones más significativas en el tracto gastrointestinal y en el suero fetal. Su valor de referencia para personas sanas es de 4 a 10 ng/ml con ligeros incrementos en fumadores.

Se eleva considerablemente en adenocarcinomas de colon, recto, mama, pulmón, páncreas, etc. En el cáncer de mama su uso se reduce al seguimiento de la enfermedad y la valoración del tratamiento, aunque no existe una evidencia clara con respecto a que su incremento se relacione con la extensión o el pronóstico de la enfermedad.

Por su baja sensibilidad en la detección de metástasis de cáncer de mama su utilidad clínica está limitada y se cuestiona su eficacia en la determinación rutinaria en el seguimiento de todos los pacientes.

CA 27.29

Aunque con menor sensibilidad y especificidad que los marcadores tumorales anteriores, el CA 27.29 también se usa como ayuda diagnóstica en cáncer de mama. Su uso, como en los anteriores, es para seguimiento de la enfermedad y evaluación de posibles metástasis. En pacientes con metástasis confirmadas una reducción en los valores iniciales de CA 27.29 indica una buena respuesta al tratamiento.

Este marcador también puede encontrarse elevado en otros tipos de cáncer: colon, estómago, riñón, pulmón, ovario, páncreas, útero e hígado y en otras condiciones fisiológicas o enfermedades benignas: primer trimestre del embarazo, endometriosis, quistes ováricos, hepatopatías y nefropatías benignas.

Los marcadores tumorales se recomiendan medir preferentemente en suero, ya que las muestras de plasma no siempre son validadas para todos los ensayos.

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