La American Gastroenterological Association (AGA) publicó una actualización de práctica clínica en torno a la evaluación endoscópica y el tratamiento de las complicaciones tempranas de la cirugía bariátrica/metabólica.¹
Las siete declaraciones de consejos para mejor práctica, basadas en evidencia disponible y opinión de expertos, fluctúan desde un llamado general para familiarizarse muy bien con las intervenciones disponibles hasta métodos específicos para el tratamiento de las fugas posoperatorias.
De acuerdo a los autores de la actualización, pertenecientes al departamento de gastroenterología y hepatología, de la Mayo Clinic, en Jacksonville, Estados Unidos, la actualización fue redactada teniendo en cuenta las tasas crecientes de cirugía bariátrica/metabólica.
Los investigadores, en un artículo publicado en la revista Clinical Gastroenterology and Hepatology, indican que la cirugía bariátrica/metabólica no tiene comparación en lo que respecta a sus beneficios metabólicos y para bajar de peso. Los criterios de selección continuarán ampliándose, lo que probablemente dará lugar a cifras crecientes de pacientes menos robustos que se someten a tratamiento quirúrgico (niños, adultos de edad avanzada y aquellos con trastornos cardiorrespiratorios concomitantes importantes).
Aunque la tasa general de complicaciones a 90 días en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica/metabólica es de solo 4%, los expertos señalaron que dicha tasa es considerablemente más alta (20,1%) en pacientes de 65 años de edad o más, a medida que aumenta la utilización, lo mismo ocurre con el número de pacientes que presentan complicaciones tempranas.
Las primeras tres declaraciones de consejos para mejor práctica describen quién debería tratar las complicaciones subsiguientes a cirugía bariátrica/metabólica y de qué manera.
En la primera declaración, los autores hicieron un llamado para un enfoque multidisciplinario; recomendaron que los endoscopistas trabajen en colaboración estrecha con especialistas relacionados, como especialistas en cirugía bariátrica/metabólica y radiólogos intervencionistas.
La comunicación oportuna entre endoscopista, radiólogo, cirujano, nutricionistas y equipo médico intrahospitalario o médico de atención primaria dará por resultado una atención eficiente y eficaz con intensificación o atenuación inmediata.
Las siguientes dos declaraciones de consejos para mejor práctica recomiendan gran familiaridad con los tratamientos endoscópicos, anatomía posquirúrgica, radiología intervencionista e intervenciones quirúrgicas, lo que incluye riesgos y beneficios de cada método.
El endoscopista debe tener conocimientos de las técnicas de endoscopia intervencionista, lo que incluye otros aspectos además del uso de fluoroscopia concomitante, despliegue y extracción de stents, dilatación con globo neumático, tratamientos de incisión, sutura endoscópica y manejo de drenes percutáneos. Tener la capacidad para llevar a cabo una amplia variedad de tratamientos aumentará las probabilidades de que se utilice la estrategia endoscópica óptima, en contraposición a solamente realizar una técnica con la cual tenga experiencia el endoscopista.
Luego de estas declaraciones, los expertos recomiendan la evaluación de pacientes con complicaciones posoperatorias para identificar trastornos concomitantes, tanto de índole médica (por ejemplo, infecciones) como psicológica.
Los pacientes a menudo tienen puntuaciones más altas en depresión y ansiedad, así como menor calidad de vida física. Los equipos médicos a veces descuidan el estado psicológico del paciente. Es indispensable que el equipo multidisciplinario reconozca y aborde las comorbilidades psicológicas del paciente y cuente con la colaboración de especialistas para tratarlas.
Recomendaron también que la intervención endoscópica se considere independientemente del intervalo de tiempo transcurrido a partir de la cirugía, lo que incluye el periodo posoperatorio inmediato. La endoscopia suele estar indicada como la modalidad terapéutica inicial, pues puede efectuarse de manera segura. Cuando se lleva a cabo la endoscopia, es recomendable utilizar dióxido de carbono para la insuflación. Se ha de tener cautela al avanzar el endoscopio hacia el intestino delgado, pues es mejor minimizar la presión a lo largo de las líneas de sutura automática recientes. En casos en los cuales el paciente está grave o el endoscopista intervencionista no tiene amplia experiencia en tales circunstancias, la endoscopia se ha de realizar en el quirófano con un cirujano presente, de preferencia el que llevó a cabo la operación, añadieron los expertos.
Los autores de estas actualizaciones analizaron también las estenosis funcionales, que pueden desencadenar y propagar las fugas. Señalaron que la estenosis distal a menudo se observa a través de la incisura angular o en la porción proximal del estómago cuando se llevó a cabo una gastrectomía en manguito en un paciente en el que antes se colocó una banda gástrica ajustable mediante laparoscopia. Para abordar la estenosis, la actualización recomienda "dilatación intensa" utilizando un globo neumático de gran tamaño, de preferencia con fluoroscopia, para asegurarse de que el extremo distal del globo no llegue al píloro. Los investigadores señalaron que puede requerirse la sutura endoscópica si se encuentra un desgarro que afecte a la muscularis propia.
La actualización de práctica clínica ofrece una guía exhaustiva para tratar las fugas en la línea de sutura automática, que "ocurren con más frecuencia a lo largo de la línea de grapado del estómago proximal".
Puesto que se considera que las fugas se deben a isquemia, la mayor parte no están presentes al concluir la operación, y se desarrollan en las semanas subsiguientes, a menudo en el contexto de una estenosis distal, añadieron los investigadores.
Para orientar sobre el tratamiento de las fugas en la línea de grapado, los investigadores presentaron un algoritmo de tratamiento que incorpora tamaño del defecto, tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica y si hay o no estenosis.
Por ejemplo, un defecto de menos de 10 mm que ocurre en las primeras 6 semanas después de la operación y que no produjo estenosis puede tratarse con un drenaje percutáneo y derivación. En cambio, un defecto de tamaño similar, también sin estenosis, pero que ocurre después de las 6 semanas subsiguientes al procedimiento inicial se ha de tratar con drenaje interno endoscópico o tratamiento con aspiración.
Los médicos han de reconocer que el objetivo del tratamiento endoscópico de las filtraciones en la línea de sutura automática no suele ser necesariamente el cierre inicial del sitio de la fuga, sino más bien técnicas que promuevan el drenaje del material perigástrico acumulado hacia la luz gástrica de manera que el sitio de la filtración se cierre por intención secundaria, concluyeron los autores.
Referencia
1. Kumbhari V, Cummings DE, Kalloo AN, Schauer PR. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Early Complications After Bariatric/Metabolic Surgery: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 16 Mar 2021;S1542-3565(21)00330-X. doi: 10.1016/j.cgh.2021.03.020. PMID: 33741500. Fuente