La Asociación Americana de Diabetes-2024 ha publicado un documento con las directrices actualizadas que contienen los nuevos Estándares de Atención para diabetes tipo 2.¹
El Comité de Práctica Profesional (PPC, por sus siglas en inglés) de la ADA actualiza los Estándares de Atención anualmente y se esfuerza por incluir la discusión de las consideraciones clínicas emergentes en el texto, y a medida que la evidencia evoluciona, la guía clínica se agrega a las recomendaciones de los Estándares de Atención. Los Estándares de Atención son un documento "vivo" en el que se publican actualizaciones importantes en línea en caso de que el PPC determine que la nueva evidencia o los cambios regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de medicamentos o tecnología, cambios en las etiquetas) merecen su inclusión inmediata.
Hay muchos cambios importantes cuyo contenido está explicado en 328 páginas, que servirán para aplicarlos en los pacientes.
Una de las secciones más interesantes es la referente a Diagnóstico y clasificación de la diabetes.²
La recomendación 2.5 dice que hay que clasificar a las personas con hipoglucemia en categorías diagnósticas apropiadas para ayudar en el manejo personalizado. La diabetes se clasifica convenientemente en varias categorías clínicas, aunque estas se están reconsiderando en función de las características genéticas, metabolómicas y de otro tipo y la fisiopatología.
A medida que se utiliza el monitoreo continuo de glucosa (MCG) más extensamente en los pacientes y a medida que se disponen de tratamientos más nuevos, se ha llegado a comprender que debe haber muchos tipos diferentes de diabetes porque las personas varían mucho en cómo responden y cómo se ven sus perfiles de glucosa. Esto valida el hecho de que a menudo no se puede decir realmente qué tipo de diabetes tiene una persona, pero sí se sabe que tiene diabetes y que clínicamente hay que tratar de encontrar la mejor manera de tratarlos.
Se ha cambiado el título de la sección dos. Antes se llamaba "Clasificación y diagnóstico de la diabetes", ahora se llama "Diagnóstico y clasificación de la diabetes". Básicamente, lo que eso significa es, primero, averigüemos si este paciente tiene o no diabetes y luego trataremos de clasificarlo, pero es posible que no encaje en esas categorías simples en las que todos fuimos entrenados. Es posible que no sea diabetes clásica tipo 1, clásica tipo 2, o gestacional.
También se centran en mejorar la estandarización de los enfoques de las pruebas diagnósticas para la diabetes. Se habla de los niveles de hemoglobina A1c como la herramienta a la que la mayoría de nosotros recurrimos para diagnosticar la diabetes. También refuerzan la necesidad de una segunda prueba para confirmar el diagnóstico.
Los estándares ahora hablan de cómo vemos, lo que no es raro, particularmente cuando usamos MCG, que puede haber una discordancia entre los valores de glucosa que vemos para el MCG o la punción en el dedo y los resultados de la prueba de A1c. Discuten la necesidad potencial del uso de otros biomarcadores, como la fructosamina y la albúmina glicosilada como un método alternativo para medir los estados de hiperglucemia crónica.
El Comité también habla de la diabetes pancreática, o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino. Hablan de la importancia de la detección de la diabetes en las personas que siguen a un episodio de pancreatitis aguda. Esas personas deben ser examinadas de 3 a 6 meses después de haber tenido un episodio de pancreatitis aguda, y luego anualmente en personas que tienen pancreatitis crónica, para asegurarse de que no estén desarrollando hiperglucemia.
Uno de los mayores cambios en las pautas es con respecto al uso de teplizumab para ayudar a las personas con diabetes tipo 1 en etapa 2 a retrasar la progresión a la diabetes tipo 1 en etapa 3. Entran en gran detalle sobre las pruebas de detección, quién debe ser examinado, qué significan los anticuerpos y el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo.
Basta con decir que no toda la prediabetes es en realidad prediabetes tipo 2. En las personas, particularmente aquellas que tienen familiares de primer grado con diabetes tipo 1, la detección de autoanticuerpos de los islotes puede ser muy importante en términos de comprender qué tipo de prediabetes podrían tener.
Cuando se hace un seguimiento de estos pacientes a lo largo del tiempo, es decir, se ha diagnosticado a alguien con autoanticuerpos positivos en los islotes y se quiere ver si está desarrollando diabetes tipo 1 manifiesta en estadio 3, se puede hacer un seguimiento con un nivel de A1c o con una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Menos específicamente, puedes seguirlos con MCG. Es importante aprender sobre este concepto porque nunca antes habíamos tenido nada que pueda ayudar a retrasar la progresión a la diabetes tipo 1 en etapa 3.
En cuanto a la salud ósea, la cuarta sección incluye recomendaciones para la evaluación y el tratamiento periódicos de la salud ósea, así como los factores de riesgo generales y específicos de la diabetes para las fracturas. Hicieron esta sección en conjunto con la Sociedad Americana para la Investigación Ósea y Mineral. La Tabla 4.5, es realmente útil porque trata de proporcionar una guía específica para monitorear la densidad mineral ósea, evaluar y prevenir el riesgo de fractura y ayudar a los médicos a tomar decisiones de tratamiento.
Los factores de riesgo específicos de la diabetes son una puntuación T de columna lumbar o cadera ≤ -2; eventos hipoglucémicos frecuentes; duración de la diabetes superior a 10 años; uso de insulina, tiazolidinedionas y sulfonilureas; un A1c > 8%; neuropatía periférica y autonómica; y retinopatía y nefropatía.
Los Estándares de Atención en Diabetes de la ADA-2024,2 continúan enfatizando el enfoque muy importante en la salud psicosocial. Las Normas discuten la preocupación por el aumento de la tasa de suicidio entre los pacientes con diabetes. En cuanto a la detección de riesgos, es importante hacer lo que se considere apropiado para el paciente y hacer un seguimiento en consecuencia.
En cuanto a otros tipos de pruebas de detección, la ADA ahora especifica que las pruebas de detección de la angustia por la diabetes deben realizarse al menos una vez al año y, en algunos casos, con más frecuencia en pacientes que tienen niveles más altos de angustia.
En el caso de la depresión, la ADA también recomienda al menos una vez al año y pruebas de detección más frecuentes en pacientes que han tenido antecedentes de depresión. Hay que destacar el conjunto de herramientas que está disponible para ayudarnos a cuidar a nuestros pacientes que tienen problemas de salud conductual. Hay una guía de 12 páginas para proveedores de atención médica sobre cómo apoyar a los adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen una gran cantidad de problemas de salud psicosociales, desde ansiedad hasta depresión y barreras para usar insulina.
También incluyen múltiples cuestionarios para usarlos cuando intentamos evaluar a los pacientes, para ver si tienen angustia o miedo a la hipoglucemia.
También tienen un documento de folletos para que los proveedores de atención médica compartan con los pacientes que cubren temas relacionados con problemas de salud psicosocial. No solo dan recomendaciones, sino que también proporcionan un conjunto de herramientas, lo cual es muy importante.
En cuanto al manejo de pacientes con diabetes tipo 1 en el embarazo, se refuerza aún más el uso de MCG además de la monitorización continua de la glucosa en sangre. Sin embargo, afirman que todavía no hay suficientes datos para recomendar el uso del MCG en la diabetes gestacional o en el embarazo en personas con diabetes tipo 2. También establecen que el uso de MCG debe individualizarse según el régimen de tratamiento, las circunstancias, las preferencias y las necesidades.
En términos de tecnología, dicen que los dispositivos para la diabetes deben ofrecerse a las personas con diabetes. Hay un mayor énfasis en la educación. Si se combina un dispositivo con la educación, realmente se puede ayudar a las personas a hacer cambios reales en términos de control de la diabetes.
También hablan sobre los sistemas automatizados de administración de insulina y abogan por el inicio automatizado de la administración de insulina en todos los adultos con diabetes tipo 1, e incluso discuten su uso en el momento del diagnóstico. Una vez más, realmente entran en el uso de cualquiera de estas herramientas junto con la educación. También hablan, como siempre, de individualizar el uso de la tecnología y discutir con los pacientes qué funciona mejor para ellos.
Los expertos creen que los proveedores de atención médica deberían considerar el establecimiento de competencias basadas en la tecnología, lo que significa que los proveedores de atención médica deberían tener un nivel de capacitación y habilidad en el uso de estas tecnologías para que puedan ayudar aún más a los pacientes. Recomiendan el uso de tutoriales en línea y videos de capacitación, así como material escrito, para ayudar a los proveedores a comprender el uso de estos dispositivos.
Aunque la mayoría de los cambios pueden parecer pequeños, en realidad representan cambios en la forma en que pensamos sobre nuestros pacientes y cómo pensamos sobre la prestación de atención, dispositivos y todo tipo de servicios a nuestros pacientes que los necesitan.
Referencias
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Americana de la Diabetes; Introducción y metodología: Estándares de atención en diabetes—2024. Diabetes Care 1 de enero de 2024; 47 (Supplement_1): S1–S4. https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Americana de la Diabetes; 2. Diagnóstico y clasificación de la diabetes: Estándares de atención en diabetes, 2024. Diabetes Care 1 de enero de 2024; 47 (Supplement_1): S20–S42. https://doi.org/10.2337/dc24-S002