El ojo seco y el glaucoma pueden ser las dos afecciones más confusas a las que se enfrentan los oftalmólogos.
A finales del año pasado, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó tres nuevos tratamientos para la enfermedad del ojo seco (DED, por sus siglas en inglés) y un nuevo procedimiento para el glaucoma, lo que significa que los oftalmólogos pronto tendrán la oportunidad de incorporar estas terapias en sus prácticas.
Varios tratamientos para ambas dolencias crónicas se encuentran en investigación algunos de los cuales los describimos a continuación.
Según un estudio de 2022 publicado en JAMA Ophthalmology,¹ alrededor de 27 millones de estadounidenses tienen algún tipo de disfunción de las glándulas de Meibomio. Los tratamientos tienen como objetivo preservar y mejorar las lágrimas y la producción de lágrimas para contrarrestar la arenilla y la picazón que acompañan a la DED.
Especialistas del Instituto Oftalmológico Gavin Herbert de la Universidad de California-Irvine señalaron que, durante décadas, solo se ha tenido un tratamiento, la ciclosporina para el ojo seco, luego un segundo hace unos años, que es lifitegrast, pero nada innovador.
Es necesario tratar la enfermedad del ojo seco desde múltiples áreas, cuando las glándulas de Meibomio están involucradas, acompañada de blephartitis.
Los tres tratamientos para la DED que la FDA aprobó el año pasado son la solución oftálmica lotilaner al 0,25%, que se dirige a los ácaros Demodex que causan la blefaritis por Demodex, un desencadenante de la DED; solución oftálmica de perfluorohexiloctano; y ciclosporina solución oftálmica al 0,1%. Los dos últimos agentes recubren la superficie ocular: el perfluorohexiloctano actúa como un escudo para evitar la evaporación de las lágrimas y la ciclosporina al 0,1% utiliza perfluorobutilpentano para permitir que el inmunosupresor ciclosporina penetre más profundamente en el ojo.
Este año, se presentarán los resultados de los ensayos clínicos de tres tratamientos emergentes como requisito previo para la aprobación de la FDA:
El ungüento oftálmico de sulfuro de selenio al 0,5% pasará a los ensayos de fase 3. Esta pomada se aplica directamente en el párpado inferior para abrir la glándula de Meibomio (MG), cuyas secreciones evitan la evaporación y el desbordamiento de las lágrimas. Los resultados del año pasado de un ensayo de fase 2,² demostraron una mejora en las secreciones de MG en los pacientes tratados. Es un compuesto único porque es un medicamento compuesto que potencialmente podría abrir los orificios de la glándula de Meibomio a lo largo del margen del párpado y mejorar la calidad de las secreciones.
Reproxalap, un inhibidor de especies aldehídas reactivas (RASP), será objeto de una nueva solicitud de medicamento (NDA) este año. Se han encontrado RASPs en niveles elevados en enfermedades inflamatorias oculares y sistémicas. El año pasado, la FDA notificó al desarrollador de medicamentos Aldeyra Therapeutics que se necesitaba un ensayo adicional para demostrar la eficacia en el tratamiento de los síntomas de la DED. Es una gota oftálmica antiinflamatoria realmente buena que funciona al principio de la cascada inflamatoria. Actúa casi como lo hace un esteroide sin tener los efectos secundarios del esteroide.
AR-15512, un agonista tópico del receptor de potencial transitorio melastatina 8, también puede ser objeto de una NDA este año. Los resultados principales de dos ensayos de fase 3 el año pasado demostraron un aumento clínicamente significativo en la producción de lágrimas.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que 3 millones de estadounidenses tienen glaucoma. El uso de gotas oftálmicas diarias para reducir la presión intraocular (PIO) ha sido un pilar del tratamiento del glaucoma durante décadas. Sin embargo, un estudio de 2018,³ situó las tasas de incumplimiento en un 67%.
En parte para eludir el problema de la adherencia, se han desarrollado varios enfoques para reducir la PIO sin depender de las gotas. Incluyen tratamientos con láser para perforar la malla trabecular del ojo y mejorar la salida del humor acuoso, cirugía de glaucoma mínimamente invasiva para crear un pequeño túnel o incluso insertar una derivación para permitir la salida acuosa y, más recientemente, depósitos implantables que liberan fármacos reductores de la PIO dentro del ojo durante meses.
El glaucoma es una enfermedad que tiene un inicio lento, por lo que hay que diagnosticarla lo antes posible.
El glaucoma también requiere una monitorización regular de los cambios en la PIO. Durante el COVID, hubo un mayor interés en esto de forma remota. Una plataforma de monitoreo remoto, Peripherex, fue registrada el año pasado en la FDA. Consiste en una prueba diagnóstica de campo visual en línea que puede permitir a los pacientes con glaucoma proporcionar datos sobre los cambios de la enfermedad desde casa.
En diciembre de 2023, una plataforma láser, el láser Belkin Eagle Nd: YAG para realizar trabeculoplastia selectiva con láser (SLT), recibió la autorización de la FDA. Esta es la primera innovación en láseres en 20 años, ya que elimina la necesidad de colocar una lente de diagnóstico en el ojo para dirigir los pulsos de láser, una técnica llamada SLT directa. Utiliza un dispositivo de tachuelas controlado por computadora.
Un láser en desarrollo es ViaLase, que ofrece trabeculotomía de alta precisión guiada por imágenes láser de femtosegundos o FLigHT. El estudio VIA-002, que comenzó a inscribir pacientes en septiembre de 2023, está comparando ViaLase con SLT para determinar la reducción de la PIO no medicada a los 6 y 12 meses. Un pequeño estudio de viabilidad publicado el año pasado demostró la seguridad del procedimiento con una reducción media de la PIO del 34,6% a los 24 meses.⁴
También se han utilizado microderivaciones insertadas en el ojo para reducir la PIO.
Un estudio en etapa inicial está evaluando una derivación mínimamente invasiva de nueva generación que, una vez implantada, permite al oftalmólogo ajustar el nivel de salida acuosa en un procedimiento en el consultorio.
Otra aprobación de la FDA de diciembre de 2023 fue iDose TR, un implante cargado con el análogo de prostaglandina travoprost de 75 mcg. El lanzamiento comercial del implante está previsto para el primer trimestre de 2024.
Dos ensayos de fase 3 compararon dos modelos de iDose TR con dos intervalos de liberación de travoprost diferentes, definidos como los modelos de iDose TR de liberación rápida y lenta, respectivamente, con solución oftálmica tópica de timolol, al 0,5% dos veces al día. Las pruebas demostraron una reducción comparable de la PIO entre los tres vehículos. A los 12 meses, el 81% de los sujetos tratados con iDose TR no requirieron medicamentos tópicos para reducir la PIO en ambos ensayos.
También está en desarrollo un implante que utiliza una técnica ciliosclerales para preservar la cámara anterior del ojo, reduciendo el riesgo de complicaciones, como la pérdida de células endoteliales o una ampolla filtrante, que pueden ocurrir con otros procedimientos de implantes. Los resultados preliminares de un estudio de 12 meses de 57 pacientes a los que se les aplicó un nuevo diseño con el dispositivo de interposición cilioscleral (CID) mostraron que redujo la PIO en un promedio de 13,9 mmHg frente a 15,1 mmHg en estudios anteriores con el dispositivo. En el último estudio, más del 85% de los pacientes informaron estar libres de medicamentos a los 12 meses. El procedimiento CID preserva la conjuntiva, requiriendo solo una incisión local, según sus desarrolladores.
En relación a los agentes tópicos que reducen la PIO, es posible que los cannabinoides pronto se abran camino en la caja de herramientas del especialista en glaucoma. Un ensayo de fase 2 que evalúa la emulsión oftálmica SBI-100 comenzó a inscribir pacientes a fines del año pasado. SBI-100 OE es un profármaco sintético de tetrahidrocannabinol que puede unirse y activar el receptor cannabinoide tipo 1 en los tejidos oculares. Está previsto que el ensayo finalice a finales de este año. Un ensayo de fase 1 el año pasado demostró una reducción promedio en la PIO del 24%.
Otra área de enfoque es el uso de conservantes en gotas tópicas. Uno de los grandes problemas son los conservantes. A finales del año pasado, se lanzó en los Estados Unidos la primera forma sin conservantes de la solución oftálmica de latanoprost al 0,005%.
Referencias
McCann P, Abraham AG, Mukhopadhyay A, et al. Prevalence and Incidence of Dry Eye and Meibomian Gland Dysfunction in the United States: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2022;140(12):1181–1192. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.4394.
Watson S, Jones L, Stapleton F, et al. Efficacy and safety of AZR-MD-001 selenium sulfide ophthalmic ointment in adults with meibomian gland dysfunction: A vehicle-controlled, randomized clinical trial. Ocular Surface, July 2023
Alan L. Robin & Kelly W. Muir (2019) Medication adherence in patients with ocular hypertension or glaucoma, Expert Review of Ophthalmology, 14:4-5, 199-210, DOI: 10.1080/17469899.2019.1635456.
Zoltan Z. Nagy, MD, PhD, Kinga Kranitz, MD, PhD, Iqbal Ike K. Ahmed, MD, Ticiana De Francesco, MD, Eric Mikula, PhD, Tibor Juhasz, PhD. First-in-Human Safety Study of Femtosecond Laser Image-Guided Trabeculotomy for Glaucoma Treatment. Ophthalmology Science. 3 (4). December 2023. DOI:https://doi.org/10.1016/j.xops.2023.100313