Últimas recomendaciones en INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA

Cristhian Espinoza Romero, MD, MsC.

Cardiólogo, especialista en Insuficiencia cardiaca. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas. São Paulo, Brasil.

En los últimos años, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) ha aumentado en un 34%.¹⁻³ Este incremento se debe, principalmente, a dos factores: el aumento de la expectativa de vida de los pacientes con IC y el consecuente incremento en las hospitalizaciones por descompensación. Sin embargo, en la última década han surgido numerosos estudios clínicos enfocados en la reducción de eventos graves, como la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Aunque estos estudios han mostrado resultados positivos, aún existe un riesgo residual considerable, lo cual justifica el aumento en la prevalencia de diagnósticos y hospitalizaciones por IC.²⁻³

Recientemente ha emergido una nueva entidad denominada "Worsening Heart Failure" (WHF), que se refiere específicamente a pacientes con IC que experimentan un aumento en el número de descompensaciones.³ Esta entidad fue creada con el objetivo de enfocarse en la reducción de eventos adversos en esta población.

¿Cuáles medicamentos deben estar en la terapia inicial o después de una descompensación?

En la práctica clínica actual, está bien establecido que la introducción rápida de la terapia para IC debe basarse en los siguientes cuatro pilares:²′³

1. Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA-ARAII) o inhibidores de neprilisina (INRA): Sacubitril-valsartán, enalapril, captopril, ramipril, losartán, valsartán.

2. Betabloqueadores: Carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol.

3. Antagonistas de mineralocorticoides: Eplerenona, espironolactona.

4. Inhibidores del receptor SGLT2: Dapagliflozina, empagliflozina.

El estudio STRONG-HF ya demostró que es seguro introducir estos tratamientos en el contexto de una hospitalización por IC y optimizar las dosis hasta el 100% de la establecida de manera ambulatoria en un plazo de hasta dos semanas, si la tolerancia lo permite.⁴ En relación con la entidad WHF, han surgido tratamientos como el vericiguat, demostrado en el estudio VICTORIA, que se centran en reducir el riesgo residual mencionado anteriormente en una población más grave y con internación reciente.⁵

La importancia de alcanzar la euvolemia

A pesar de la existencia de una terapéutica bien establecida, una de las principales metas es alcanzar la euvolemia. Por lo tanto, aunque los diuréticos no han demostrado reducir la mortalidad, su uso es esencial para lograr la compensación clínica, y dentro de ellos tenemos los diuréticos de asa (furosemida, torasemida), tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona), acetazolamida y los ya mencionados inhibidores SGLT2 y antagonistas mineralocorticoides. 

Barreras para la optimización medicamentosa

Los principales factores que impiden alcanzar una dosis óptima o introducir los medicamentos son la hipotensión arterial, la hiperkalemia y la disfunción renal.³ En pacientes con IC y fracción de eyección reducida, la presión arterial suele ser limítrofe debido a la reducción del débito cardíaco. No obstante, esto no debe ser un impedimento para la optimización medicamentosa, la cual debe realizarse de manera más cautelosa y posiblemente en un intervalo de tiempo mayor. Es importante recordar que la introducción de un vasodilatador puede aumentar la presión arterial debido a la reducción de la postcarga del ventrículo izquierdo, aunque parezca contradictorio.

La interacción entre el riñón y el corazón está bien documentada, independientemente de la causa primaria. La disfunción renal y la hiperkalemia generada por los medicamentos para la IC complican la meta terapéutica. En casos de disfunción renal con un aclaramiento de creatinina mayor a 30 ml/min, se deben prescribir todas las medicaciones, pero con mayor cautela.³ Los pacientes que ya usan estos medicamentos deben mantenerse bajo un seguimiento estricto para evitar efectos colaterales mortales, inclusive en pacientes con tasa de filtrado glomerular menor a 30 donde la continuidad de la terapéutica ya ha sido demostrada eficaz.

La hiperkalemia, que puede ser secundaria al uso de IECA y antagonistas de mineralocorticoides, es una barrera frecuente, especialmente en pacientes renales crónicos.⁶′⁷ En estos casos, se recomienda la restricción de alimentos ricos en potasio y el uso de medicamentos aglutinantes de potasio (patiromer y ciclosilicato de sodio y circonio), los cuales han mostrado buenos resultados al mantener niveles más bajos de potasio sérico y permitir la optimización de hasta el 85% de las dosis de los participantes.⁶′⁷

Principales Actualizaciones

En los estudios recientes, se han presentado novedades significativas. El uso de sacubitril-valsartán, que anteriormente se recomendaba solo para pacientes que permanecían sintomáticos a pesar de la terapia triple (IECA/ARA II, betabloqueante y espironolactona), ahora ha recibido una indicación con un mayor grado de evidencia (IA) para ser utilizado como primera opción en pacientes con IC y fracción de eyección (FE) disminuida sin tratamiento previo. Las medicaciones como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2) mantuvieron su recomendación IA. Asimismo, se actualizó la recomendación IIa para el uso de Vericiguat en IC descompensada (WHF), ya que se demostró que reduce la morbilidad (reingreso hospitalario), especialmente en pacientes con IC y FE <45% que experimentan hospitalizaciones frecuentes.⁸′⁹

En cuanto a las comorbilidades, la medición del perfil de hierro, especialmente los niveles de ferritina y la saturación de transferrina, se ha vuelto una práctica cada vez más común. Se ha observado una reducción de eventos adversos cuando su reposición es indicada, sobre todo en pacientes con ferritina menor a 100 ng/mL y saturación menor a 15%.¹⁰′ ¹¹

¿Cuándo referir al especialista en Insuficiencia Cardíaca?

1. IC de nueva aparición (independientemente de la FE): Derivar para evaluación de la etiología, evaluación y manejo de las terapias recomendadas según las guías y asistencia en el manejo de la enfermedad, incluida la consideración de imágenes avanzadas, biopsia endomiocárdica o pruebas genéticas para la evaluación primaria de la IC de nueva aparición.

2. IC crónica con características de alto riesgo: Derivar si se desarrollan o persisten uno o más de los siguientes factores de riesgo:

   1. Necesidad de inotrópicos intravenosos crónicos.

   2. Síntomas persistentes de congestión o fatiga profunda de clase funcional III-IV de la NYHA.

   3. Presión arterial sistólica <90 mm Hg o hipotensión sintomática.

   4. Creatinina >1.8 mg/dL o BUN >43 mg/dL.

   5. Inicio de fibrilación auricular, arritmias ventriculares o descargas repetitivas del DAI.

   6. Dos o más visitas al departamento de urgencias u hospitalizaciones por empeoramiento de la IC en los 12 meses anteriores.

   7. Incapacidad para tolerar betabloqueantes y/o ARNI/inhibidores de la ECA/BRA y/o antagonistas mineralocorticoides en dosis óptimas.

   8. Deterioro clínico, indicado por empeoramiento del edema, empeoramiento de los síntomas, aumento de biomarcadores (BNP, NT-proBNP, otros), empeoramiento de las pruebas de ejercicio, estado hemodinámico descompensado o evidencia de remodelación progresiva en las imágenes.

3. FEVI reducida persistentemente <35% a pesar del GDMT durante ≥3 meses: Derivar para considerar la terapia con dispositivos en aquellos pacientes sin colocación previa de DAI o TRC, a menos que la terapia con dispositivos esté contraindicada o sea inconsistente con los objetivos generales de atención.

En resumen, aunque la prevalencia de la IC continúa en aumento, la introducción y optimización temprana de las terapias basadas en los cuatro pilares, junto con estrategias específicas para abordar las complicaciones como la WHF, la disfunción renal y la hiperkalemia, son cruciales para mejorar los resultados en esta población. Es transcendental el conocimiento precoz de pacientes de alto riesgo y particularmente con WHF, para su referencia precoz a especialistas en el área, ya que un retraso en su tratamiento puede conllevar a un aumento en la incidencia de eventos letales en esta población.

Referencias

1. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38-360.

2. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A, Deckers JW. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004;25(18):1614-9.

3. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Brouse S, Butler J, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488. doi: 10.1016/j.jacc.2023.12.024.

4. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938-1952. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1.

5. Armstrong PW, Roessig L, Patel MJ, Anstrom KJ, Butler J, Voors AA, y cols. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC Heart Fail. 2018 Feb;6(2):96-104. doi: 10.1016/j.jchf.2017.08.013.

6. Butler J, Anker SD, Siddiqi TJ, Coats AJS, Dorigotti F, Filippatos G, et al. Patiromer for the management of hyperkalaemia in patients receiving renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors for heart failure: design and rationale of the DIAMOND trial. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):230-238. doi: 10.1002/ejhf.2386.

7. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.

8. Carballo D, Stirnemann J, Garin N, Marti C, Serratrice J, Carballo S. Eligibility for sacubitril-valsartan in patients with acute decompensated heart failure. ESC Heart Fail. 2020 Jun;7(3):1282-1290. doi: 10.1002/ehf2.12676.

9. Wachter R, Senni M, Belohlavek J, Straburzynska-Migaj E, Witte KK, Kobalava Z, y cols; TRANSITION Investigators. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail. 2019 Aug;21(8):998-1007. doi: 10.1002/ejhf.1498.

10. Sawicki KT, Ardehali H. Intravenous Iron Therapy in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Tackling the Deficiency. Circulation. 2021 Jul 27;144(4):253-255. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054271.

11. Rangwala, B. S., Zuhair, V., Mustafa, M. S., Mussarat, A., Khan, A. W., Danish, F., … Shafique, M. A. (2024). Ferric carboxymaltose for iron deficiency in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Future Science OA, 10(1). https://doi.org/10.1080/20565623.2024.2367956.