En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica la progresión de la enfermedad puede dar lugar a eventos de empeoramiento con signos y síntomas de congestión pulmonar o sistémica, con o sin disminución del gasto cardiaco, es decir, un evento de insuficiencia cardiaca aguda.
Otras posibles causas de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca además de la progresión de la enfermedad incluyen arritmias, infecciones, isquemia miocárdica, hipertensión arterial descontrolada, insuficiencia renal y la suspensión del tratamiento farmacológico o transgresiones alimentarias. El tratamiento de estos pacientes debe centrarse en identificar y tratar la causa de la descompensación, por ejemplo, el control del ritmo cardiaco, la presión arterial o la reperfusión en los síndromes coronarios.
Es fundamental en el tratamiento la introducción y optimización de la terapia con los cuatro fármacos modificadores de la enfermedad, conocidos como los cuatro pilares del tratamiento: betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina más inhibidor de neprilisina y antagonista de los receptores de angiotensina (ARNI), e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2).
El concepto actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda se centra en vencer la inercia terapéutica e iniciar tempranamente estas terapias, incluso desde el hospital, buscando mejorar el pronóstico y disminuir las hospitalizaciones recurrentes. Esta prueba de concepto se evaluó en el estudio STRONG-HF.
El ensayo clínico STRONG-HF, aportó evidencia sobre la estrategia de inicio intensivo de la terapia de la insuficiencia cardiaca en pacientes que ingresaron descompensados al hospital con tratamiento de la insuficiencia cardiaca a dosis menos de 50% del objetivo. La intervención realizada fue el inicio y aumento rápidos de la dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad y un seguimiento estrecho tras la hospitalización.
STRONG–HF, publicado a finales del año 2022, fue un ensayo clínico aleatorizado multinacional que incluyó a 1.078 pacientes de 14 países; en este los participantes recibieron la intensificación de la terapia farmacológica en el hospital y al egreso frente al cuidado usual en el inicio del tratamiento farmacológico recomendado en las guías de práctica clínica. Los resultados del estudio mostraron reducción de los síntomas, mejora de la calidad de vida y reducción del riesgo de muerte por todas las causas y reducción del reingreso a 180 días a favor de la intervención del inicio intensivo de la terapia.
La optimización del tratamiento implica la introducción precoz de fármacos y el aumento de la dosis a 100% de la recomendada por los ensayos clínicos o la dosis máxima tolerada en las 2 semanas siguientes al alta, además de 4 visitas de seguimiento en los 2 meses posteriores al alta hospitalaria para seguimiento clínico y de laboratorio. Otro aspecto que destacar es que en este estudio el personal de enfermería tuvo un papel protagónico en la titulación del tratamiento.
Una parte considerable de pacientes que viven con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida recibe terapia subóptima tras el alta hospitalaria. El cambio de paradigma en el abordaje temprano óptimo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se está implementando en los servicios de salud y se incorporará a las guías de práctica clínica.
Es importante destacar que la dosis máxima tolerada es aquella en la que el paciente se encuentra libre de los efectos secundarios provocados por el tratamiento farmacológico. Por esa razón, el seguimiento del paciente posterior al alta hospitalaria debe incluir la evaluación de los niveles de potasio, función renal, frecuencia y ritmo cardiacos, presión arterial y porción N-terminal del propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B (NT-proBNP). Por ejemplo, el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides se asocia con un riesgo de hiperpotasemia, solo una cuidadosa evaluación clínica y de laboratorio permite al médico definir si la elevación de potasio es transitoria o si la dosis del tratamiento farmacológico debe ajustarse o incluso suspenderse.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica es la mejor terapia para la prevención de la insuficiencia cardiaca aguda, por lo que el abordaje de las comorbilidades tiene un papel fundamental en estos pacientes.
Las comorbilidades más comúnmente asociadas con la insuficiencia cardiaca crónica incluyen: enfermedad renal crónica, diabetes de tipo 2, deficiencia de hierro y apnea del sueño.
La atención integral del paciente mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, especialmente cuando se incluye un programa de rehabilitación cardiaca, agregándose como quinto pilar del tratamiento. Cuando esto no es posible, un escenario común en Latinoamérica, el médico puede orientar la actividad física siempre que tenga los conocimientos clínicos necesarios.
La visión del futuro para los pacientes con insuficiencia cardiaca es una mayor sobrevida con buena calidad de vida y seguimiento extrahospitalario. Estamos a la espera de los resultados de los estudios que utilizan la monitorización remota, el análisis genético y la inteligencia artificial para proporcionar a los médicos fenotipos específicos de pacientes y terapias personalizadas eficaces. Aún no tenemos evidencia suficiente para cambiar la práctica clínica, pero hay indicaciones prometedoras para el futuro cercano.