La osteoporosis es la enfermedad ósea más común en el mundo. La consecuencia más relevante de la osteoporosis es la predisposición a fracturas de fragilidad, que de presentarse aumentan la morbimortalidad en personas de edad avanzada. La enfermedad se caracteriza por la pérdida de la masa ósea que genera daño de la arquitectura ósea, lo que predispone a fracturas.
La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) ha publicado las nuevas guías de manejo de osteoporosis.¹
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los criterios diagnósticos de la osteoporosis desde mediados de la década de los años 90, basados en los valores obtenidos por densitometría ósea (tabla 1).
Existen diversas guías para el manejo de la osteoporosis. Por su amplia distribución analizaremos tres de estas guías: la National Osteoporosis Foundation (NOF), la Endocrine Society (ES) y, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).¹ ‾ ³
Valoración del riesgo y diagnóstico
Tanto la National Osteoporosis Foundation como la American Association of Clinical Endocrinologists señalan que la evaluación clínica del riesgo debe hacerse en mujeres mayores de 50 años en posmenopausia. La valoración debe hacerse con base en la historia clínica, la presencia o ausencia de fracturas y la existencia de trastornos que puedan elevar el riesgo de osteoporosis o fracturas.
Esto no implica que en todas ellas se tenga que solicitar una densitometría ósea, de hecho, tanto la National Osteoporosis Foundation como la American Association of Clinical Endocrinologists se apegan a la recomendación de la United States Preventive Task Force (USPSTF), acerca de que la densitometría ósea debe ser un estudio de escrutinio para: todas las mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años y mujeres menores de 65 años con factores de riesgo para fractura.
En la tabla 2 se muestran los criterios diagnósticos de osteoporosis posmenopáusica de diversas guías.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de osteoporosis posmenopáusica
Es en el tratamiento donde se pueden encontrar los mayores cambios de la guía actualizada de la American Association of Clinical Endocrinologists. Uno de los más relevantes es la estratificación de los pacientes con base al riesgo de fractura, es decir, aquellos con alto riesgo (todos los diagnosticados con osteoporosis) y muy alto riesgo (tabla 3).
Los pacientes con muy alto riesgo requerirán un manejo farmacológico más agresivo, en especial con un fármaco anabólico o ganador de hueso como teriparatide o el nuevo anticuerpo monoclonal antiesclerostina, romosozumab. En contraparte, las guías de la National Osteoporosis Foundation sugieren tratar a todas las personas con alto riesgo de fracturas sin hacer una estratificación similar a la de la American Association of Clinical Endocrinologists.³
Tabla 3. Estratificación según el riesgo de fractura
Tratamiento
Además de los tratamientos antiosteoporosis, todas las guías sugieren la suplementación con calcio y vitamina D, basada en evidencia considerada relativamente sólida (tabla 4).
Tabla 4. Suplementación según diferentes guías
En relación al manejo farmacológico, la American Association of Clinical Endocrinologists sugiere el uso de terapias de amplio espectro antifractura, como los bifosfonatos orales, alendronato y risedronato; el bifosfonato intravenoso, zoledronato, y el anticuerpo monoclonal inhibidor de RANKL, denosumab. Estos fármacos tienen eficacia probada para la disminución del riesgo de fracturas vertebrales, cadera y no-vertebrales. Tabla 5
Este enfoque es similar al de las otras dos guías (National Osteoporosis Foundation y Endocrine Society). Sin embargo, al ser más reciente la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists, se incluye información relevante en relación a la utilidad de romosozumab, cuyo efecto antifractura ha sido mostrado en dos estudios clínicos.
En uno de los estudios, romosozumab fue seguido por denosumab y, en el otro, por alendronato, con el propósito de mantener el efecto anabólico del periodo de tratamiento (24 meses). La American Association of Clinical Endocrinologists sugiere que romosozumab puede utilizarse como terapia de rescate en pacientes con muy alto riesgo de fractura que hayan sido tratados con otro anabólico.
Tabla 5. Manejo farmacológico según el riesgo para diferentes sociedades
Como puede observarse, la estratificación del riesgo permite hacer la diferencia en el tipo de tratamiento a usar, considerando que el tratamiento secuencial (usar un fármaco efectivo seguido por otro efectivo para mantener el beneficio) puede ser otra alternativa terapéutica. Esto último es en especial relevante con el empleo de fármacos anabólicos, ya que después de su uso (1 a 2 años) se requiere continuar con un bifosfonato o denosumab para evitar la pérdida de masa ósea secundaria a la suspensión del anabólico.
Referencias
1. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, y cols. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis - 2020 Update. Endocr Pract. May 2020;26(Suppl 1):1-46. doi: 10.4158/GL-2020-0524SUPPL. PMID: 32427503. Fuente
2. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, y cols. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. Oct 2014;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. PMID: 25182228. Fuente
3. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, y cols. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 1 May 2019;104(5):1595-1622. doi: 10.1210/jc.2019-00221. PMID: 30907953. Fuente