Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La Chlamydia trachomatis es una bacteria que causa una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente se detectan 92 millones de nuevas infecciones clamidiásicas. Solo en los Estados Unidos, se presentan 4 millones de casos anualmente, el costo estimado de su atención es de U$ 2,4 billones, atribuidos principalmente al tratamiento de las secuelas, constituyéndose en la infección de transmisión sexual (ITS) más cara después de la infección por el VIH.
Es una enfermedad con mayor prevalencia en mujeres, tienen más posibilidades de infección asintomática (se estima que entre el 70 y 80 % de las mujeres con diagnóstico positivo a C. trachomatis son asintomáticas) y como consecuencia, índices más altos de complicaciones como Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), infertilidad y embarazos ectópicos. Otras complicaciones menos frecuentes son la artritis reactiva y síndrome de Reiter. Además, la infección por Chlamydia puede facilitar otras ITS como VIH. Durante el embarazo la infección aumenta la probabilidad de parto pretérmino, trasmisión vertical a los ojos o neumonía en el recién nacido.
La edad, factor de riesgo
La edad es un factor de riesgo diferenciado para la infección, las mujeres menores a 24 años se afectan con mayor frecuencia y la causa principal tiene una base biológica: las adolescentes y adultas jóvenes presentan ectopia cervical: la unión de las células escamosas y columnares se encuentra más expuesta hacia el exterior del útero, y son estas últimas el hospedero primario de C. Trachomatis.
En el hombre
En el hombre, los síntomas son nulos o muy escasos: puede cursar con secreción uretral blanquecina, escasa y sin sintomatología acompañante. La secreción puede ser visible solo en la mañana antes de la primera micción (“la gota matinal”), y con el primer chorro urinario desaparece durante el resto del día. Las complicaciones en el hombre son epididimitis, prostatitis y al igual que la mujer en menor proporción la artritis reactiva y síndrome de Reiter.
“ Todas las técnicas de diagnóstico son útiles para el diagnóstico de C. trachomatis en poblaciones sintomáticas o con alta prevalencia de infección, pero en general éste no es el caso más común en donde la población es mayoritariamente asintomáticas y aquí se requieren técnicas más sensibles ”
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección requiere principalmente de una adecuada anamnesis: edad- mayor riesgo en mujeres menores de 24 años- número de parejas sexuales- 2 o más aumenta el riesgo- uso o no de barreras de protección y antecedente de otras ITS en la paciente o su pareja y un adecuado examen físico de la persona sospechosa de portar la enfermedad, pero la confirmación del diagnóstico se da principalmente por pruebas de laboratorio:
La obtención de muestra es el factor más importante para el diagnóstico de C. trachomatis. Considerando que la bacteria infecta específicamente a las células columnares, las muestras son obtenidas con torundas, luego de visualizar el cuello uterino con ayuda de un espéculo sin lubricantes, en el canal endocervical se efectúa una rotación por algunos segundos y se retira sin topar, si lo hubiera, las secreciones mucupurulentas que cubren la mucosa exocervical. Esta toma de muestra resulta invasiva, algunas mujeres sienten su pudor afectado y no siempre es apropiada para el diagnóstico en mujeres sin sintomatología secretoria, que son la mayoría. Por este motivo, en la actualidad se está evaluando la utilidad de la autotoma, es decir la misma mujer y en su ambiente casero procede a introducir un hisopo estéril y luego de rotar algunos segundos dentro de cavidad vaginal, inmediatamente introducir el hisopo en un medio de transporte adecuado. Esta técnica de toma de muestra es válida exclusivamente para técnicas de amplificación del ADN para el diagnóstico de este microorganismo. La sensibilidad y especificidad de esta forma de tomar la muestra está siendo estudiada y se espera resultados positivos que evitarían molestias tanto para la paciente como el personal médico y un más oportuno diagnóstico y tratamiento de esta bacteria.
Las muestras de orina de primer chorro resultan muy sensibles en muestras obtenidas de hombres, pero con escasa utilidad en mujeres porque la infección uretral en la mujer se observa solamente en 30 a 40% de los casos en que se comprueba infección cervical.
De existir secreción uretral en el hombre- muy poco frecuente- se introduce una torunda fina, a no menos de 2 cm, en el canal uretral, se efectúa una ligera rotación para la secreción obtenida colocar en medios de transporte adecuados para investigar por biología molecular.
El transporte de la muestra debe ser inmediata respetando la técnica que se va a realizar para el diagnóstico: las muestras para cultivo son inoculadas en buffer sacarosa fosfato, para el diagnóstico mediante inmunofluorescencia directa (IFD), la muestra es rodada sobre un portaobjeto limpio, mientras que para ensayo inmunoenzimático (EIA) y técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos, se inocula el medio de transporte diseñado por el fabricante.
1.- Tinción de muestras de exudado cérvico-vaginal o uretral: busca reconocer la presencia de los cuerpos de inclusión. Su eficacia y poca practicidad la descartan como método de diagnóstico.
2.- Cultivo celular de Chlamydia trachomatis: requiere condiciones muy rigurosas de preparación del cultivo, laboratorios con excelente infraestructura, personal especializado . El aislamiento en cultivos celulares sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de C. trachomatis, especialmente si existen implicancias legales, como en casos de abuso sexual. Esto se debe a su especificidad casi perfecta.
3.- Métdos inumulógicos: ensayo de inmuno-absorción ligado a enzimas (ELISA) o inmunofluorescencia directa (IFD) para Chlamydia trachomatis, desarrollado en muestras de exudado, tiene como ventaja una gran especificidad (90-97%), pero baja sensibilidad (60-80%), se adecua al tamizaje de grandes poblaciones.
4.- Detección de anticuerpos en sangre: en razón que el diagnóstico clínico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) por C. trachomatis, o sus complicaciones: infertilidad y embarazos ectópicos, es generalmente tardío, la demostración de IgM es muy infrecuente y por lo tanto no ayuda para el diagnóstico de este tipo de complicaciones. IgG en pacientes con infertilidad con daño tubárico se encuentra en títulos específicos significativamente más altos que en los encontrados en casos de infertilidad sin daño tubárico.
5.- Ensayos de hibridación de ADN: sensibilidad y especificidad similares a la prueba ELISA y, su utilidad es mayor en pruebas de diagnóstico en muestras uretrales en hombres y mujeres.
6.- Amplificación de material genético, que utilizan las pruebas PCR (reacción en cadena de polimerasa) o LCR (reacción en cadena de ligasa), para ampliar el material genético de la bacteria obtenido a partir de muestras de orina y/o de secreciones. Es altamente específico y sensible, detectando hasta el 90-95% de las infecciones, es considerado el método de elección para el diagnóstico de la infección. Puede ser empleado para el diagnóstico exclusivo de esta bacteria o en forma simultánea con N. gonorrhoeae. Kluytman et al evaluaron el procedimiento en una población de 260 hombres y 482 mujeres con prevalencias de infección de 13,2 y 8,6% respectivamente y en comparación con el cultivo celular tuvo 95,2 y 77,2% de sensibilidad en muestras cervicales y uretrales respectivamente y especificidades mayores al 98%.
En resumen podemos afirmar que todas las técnicas de diagnóstico son útiles para el diagnóstico de C. trachomatis en poblaciones sintomáticas o con alta prevalencia de infección, pero en general éste no es el caso más común en donde la población es mayoritariamente asintomáticas y aquí se requieren técnicas más sensibles- PCR- , no invasoras-la autotoma puede ser una alternativa válida- y sobretodo que los Profesionales de la Salud conozcan que Chlamydia trachomatis es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en el mundo y la mayoría de las infecciones en la mujer son asintomáticas pero pueden dejar secuelas reproductivas; los hombres jóvenes asintomáticos constituyen el reservorio de infección por clamidias. Para el diagnóstico C. trachomatis en ellos las muestras de orina de primer chorro y amplificación de los ácidos nucleicos han demostrado tener gran utilidad para el diagnóstico.