Cada año, la American Diabetes Association (ADA) publica sus estándares de cuidado para la atención en diabetes.¹′ ²
Las modificaciones más relevantes para la práctica diaria las damos a conocer a continuación:
Acorde a lo publicado a finales del año pasado en el consenso para el manejo de la hiperglucemia de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2022,³ se ha modificado el algoritmo de tratamiento. El cambio principal radica en el enfoque sobre la pérdida de peso en una persona con diabetes. La recomendación de pérdida de peso se ha aumentado, estableciéndose que las pérdidas más marcadas son aquellas que suceden por arriba de 10% y generan un mayor beneficio tanto en la prevención de aparición como en la obtención de las metas de control glucémico en las personas con diabetes, antes se sugería entre 5% y 7%. Esto no solo impactará al estado de diabetes o prediabetes, sino que tendrá múltiples beneficios de control sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia y por supuesto, en la mejora de la sensación de bienestar de una persona con exceso de peso.
Estos ajustes en los estándares se basan en los buenos resultados en la pérdida de peso y control glucémico que se han observado en los estudios con análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como semaglutida,⁴ y agonistas duales, como tirzepatida.⁵ En estos trabajos no solo hay pérdidas de peso importante, con un alto porcentaje de pacientes, superando 10% de pérdida de peso basal, sino que hay clara mejora en el control glucémico, que puede rondar de entre 1,5% y 2% de reducción en hemoglobina glucosilada. Por tal motivo dichos fármacos entran en la categoría de "muy alta eficacia" para estos 2 objetivos y tienen alta predominancia en el algoritmo de tratamiento. Por otra parte, se han removido las vías terapéuticas de personas a las que se quiera minimizar la hipoglucemia o las opciones por tema de costo. Estas últimas son importantes, en especial la vía por costo, que es una consideración de peso para los países de Latinoamérica.
Continúa siendo importante la vía de manejo de los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal o falla cardiaca, en donde se sigue considerando a los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y a los análogos de péptido 1 similar al glucagón como fármacos de primera línea.
Para los pacientes con enfermedad renal crónica se ha cambiado la tasa de filtrado glomerular estimada para inicio del tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2. En años anteriores esta tasa era de 30 ml/min, ahora se pueden considerar hasta en 20 ml/min. También se ha añadido información respecto al uso de finerenona (antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoide) como un tratamiento reductor de progresión en pacientes con diabetes y enfermedad renal tratada ya con bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Otro cambio que afecta la práctica clínica es el relacionado a las cifras consideradas para el cambio de diagnóstico de hipertensión arterial y las metas de tratamiento a la cifra ya establecida de menos de 130/80 mm Hg. Esto se apega a las recomendaciones de otras sociedades. La evidencia de control en hipertensión en la población general ha apuntado a la necesidad de reducir las metas para disminuir desenlaces cardiovasculares, se deben lograr metas adecuadas de presión arterial, en especial si se puede hacer con bajo riesgo.
También se hicieron ajustes en las metas de reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, agregándose la ya conocida disminución de al menos 50% y valores menores a 55 mg/dl.
En cuanto al diagnóstico, se ha dado la posibilidad de que se puedan usar algunos dispositivos de resultado inmediato para la medición de hemoglobina glucosilada en el consultorio como una opción de diagnóstico, lo que puede ser atractivo para algunos centros con acceso a esta tecnología.
Otros cambios que también merecen consideración, son los relacionados al escrutinio de la enfermedad esteatósica hepática, la prevención de la diabetes inducida por estatina o la reducción en la meta del tiempo en rango para los pacientes con fragilidad o alto riesgo de hipoglucemia.
Referencias
Standards of Care in Diabetes-2023. 1 Ene 2023 ;46(Suppl 1). Doi: 10.2337/dc23-Sint. Fuente
ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, y cols.; on behalf of the American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 1 Ene 2023 ;46(Suppl 1):S5-S9. doi: 10.2337/dc23-Srev. PMID: 36507641. Fuente
eManagement of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: ADA-EASD Consensus Report 2022. ADA 2022 Scientific Sessions. Fuente
Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, y cols. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 10 Feb 2021 Feb 10. doi: 10.1056/NEJMoa2032183. PMID: 33567185. Fuente
Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, y cols. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 21 Jul 2022;387(3):205-216. doi: 10.1056/NEJMoa2206038. PMID: 35658024. Fuente