La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y recurrente, al igual que la diabetes de tipo 2. Se considera una enfermedad de desregulación de la energía en la cual las señales biológicas alteradas y el medio ambiente contribuyen al aumento de peso y a la acumulación de exceso de grasa corporal.
Al igual que con la diabetes, se necesitan utilizar una variedad de enfoques para ayudar a los pacientes a manejar mejor su obesidad.
El asesoramiento sobre la elección de una dieta saludable con control de calorías, una mayor actividad física y el uso de estrategias para el cambio de comportamiento, son pasos fundamentales para todos los pacientes que buscan tratamiento para la obesidad.
El manejo del estilo de vida a menudo no es suficiente para muchos de los pacientes, quienes continúan luchando con su peso y tienen problemas médicos coexistentes. Ya no es aceptable simplemente decir a los pacientes que "simplemente se esfuercen más" cuando hay disponibles tratamientos complementarios más efectivos. Se debe considerar si el paciente es candidato para tomar un fármaco aprobado para el control crónico del peso.
Fármacos para la obesidad
Actualmente hay cinco fármacos aprobados por la FDA de Estados Unidos para uso a largo plazo: orlistat, fentermina/topiramato, naltrexona-bupropión, liraglutida y semaglutida; y uno para uso a corto plazo (fentermina).
Todos estos fármacos, excepto orlistat, alteran la percepción del apetito del paciente al modificar la señalización biológica en el cerebro. Aunque las respuestas individuales varían, los pacientes pueden sentir menos hambre, sentirse más llenos después de una comida, más contentos entre comidas y tener menos antojos y menos pensamientos sobre la comida. Al controlar el apetito el paciente puede cumplir una dieta baja en calorías de manera más consistente. Por esta razón aquellos bajo tratamiento con estos fármacos pierden entre 5% y 12% más de peso que quienes solo siguen un plan de estilo de vida.
Los fármacos contra la obesidad están aprobados para pacientes con un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 o ≥ 27 kg/m2 con una comorbilidad. Las consideraciones adicionales incluyen pacientes que participan activamente en el cuidado personal, atentos a su dieta pero que luchan por hacer cambios en la dieta, que no pueden perder o mantener un peso corporal más bajo y que desean mejorar su salud.
Qué fármaco elegir depende de las comorbilidades existentes, los efectos secundarios, la preferencia del paciente y el costo.
Cada fármaco tiene su propio programa de titulación único, por lo que los médicos deben familiarizarse con las instrucciones de dosificación.
Independientemente del fármaco seleccionado, el paciente debe ser informado de que el tratamiento está destinado a un uso a largo plazo, porque la suspensión resultará en el resurgimiento del aumento del apetito y la recuperación del peso.¹
Para algunos pacientes existe un estigma en torno al consumo de fármacos para bajar de peso, una preocupación de que se los perciba como incapaces o demasiado débiles para controlar su peso por sí mismos. Esto nace de la creencia errónea de que la obesidad se debe enteramente a comer en exceso y a la falta de actividad física. Es importante transmitir al paciente que el peso corporal excesivo se considera una afección médica que requiere atención de apoyo, como asesoramiento sobre el estilo de vida, derivación a un nutriólogo o psicólogo de la salud, prescripción de un fármaco o consideración de cirugía bariátrica. Los fármacos contra la obesidad ayudan al paciente a controlar el apetito y hacen que el cumplimiento de la dieta sea más exitoso.
Estamos entrando en una nueva fase de tratamiento para la obesidad que está aprovechando los efectos de control del apetito de las hormonas gastrointestinales y pancreáticas naturales estimuladas por nutrientes que incluyen péptido 1 similar al glucagón, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa, glucagón y amilina.
Semaglutida, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón de segunda generación, fue aprobada para el control crónico del peso en 2021 después de la publicación de los ensayos controlados aleatorios STEP.² En STEP 1 la pérdida de peso promedio a las 68 semanas fue de 15% frente a 2,4% con placebo. También se descubrió que semaglutida es 2,5 veces más eficaz que el fármaco de primera generación liraglutida.³
La reducción del peso corporal promedio con tirzepatida, un nuevo polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa y agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón, alcanzó 21% después de 72 semanas con la dosis de 15 mg.⁴
Actualmente se están investigando agentes de combinación adicionales y monoagonistas, agonistas duales y tripleagonistas que contienen estas hormonas.
Al igual que con otras afecciones médicas crónicas, debemos utilizar una estrategia de tratamiento múltiple para ayudar a los pacientes a lograr los mejores resultados, esto incluye brindar asesoramiento sobre el estilo de vida para elegir una dieta saludable con control de calorías, aumentar la actividad física y estrategias para implementar cambios de comportamiento positivos. Para muchos pacientes agregar un fármaco contra la obesidad les permitirá tener más éxito en la pérdida de peso y en el mantenimiento del peso a largo plazo. Corresponde a los médicos familiarizarnos con el uso de los agentes disponibles y emergentes.
Referencias
John P. H. Wilding D.M,Rachel L. Batterham MBBS,Dr. Melanie Davies,Dr. Luc F. Van Gaal,Dr. Kristian Kandler,Katerina Konakli PhD,Dr. Ildiko Lingvay, et al. Recuperación de peso y efectos cardiometabólicos después de la retirada de semaglutida: la extensión del ensayo STEP 1. Diab Obesi and Metabol. https://doi.org/10.1111/dom.14725
John P.H. Wilding, D.M., Rachel L. Batterham, M.B., B.S., Ph.D., Salvatore Calanna, Ph.D., Melanie Davies, M.D., Luc F. Van Gaal, M.D., et all. Semaglutida una vez a la semana en adultos con sobrepeso u obesidad. N Engl J Med 2021; 384:989-1002. DOI: 10.1056/NEJMoa2032183.
Ingelfinger JR, Rosen CJ. STEP 1 for Effective Weight Control - Another First Step? N Engl J Med. 10 Feb 2021. doi: 10.1056/NEJMe2101705. PMID: 33567184. Fuente
Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, y cols.; SURMOUNT-1 Investigators. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 4 Jun 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206038. PMID: 35658024. Fuente