Klever Sáenz-Flor M. PATH
Director Postgrado de Patología Clínica, Universidad Central del Ecuador. Presidente Sociedad Ecuatoriana de Patología Clínica. Vicepresidente – Acreditación Asociación latinoamericana de Sociedades de Patología Clínica. Quality Manager – Synlab Solutions in Diagnostics Ecuador.
A inicios de año 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la emergencia sanitaria global por el brote de un nuevo coronavirus inicialmente denominado 2019-nCOV y llamado posteriormente SARS-CoV-2, causante de un síndrome respiratorio agudo severo, Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).¹′ ²
Es un coronavirus zoonótico al igual que sus predecesores SARS y MERS, ambos causantes también de síndrome respiratorios, con la diferencia de que SARS-CoV-2 puede, en la mayoría de los casos, transcurrir con sintomatología leve y en un 10 - 15% presentar sintomatología similar a una influenza, que pude progresar hacia un síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte en el 2 a 5% de las veces, con alrededor del 50% de sujetos asintomáticos.³′ ⁴ Hasta el 28 de abril se reporta una letalidad global del 6.9% (202597 muertes / 2´954222 casos confirmados), en las Américas del 5.1% (60211 muertes / 1´179607 casos confirmados) y para el Ecuador del 2.9% (663 muertes / 23240 casos confirmados) según los boletines oficiales de la Organización Mundial de la Salud.⁵
SARS-CoV-2 tiene un número de reproducción R0 (número promedio de casos secundarios generados por un individuo infeccioso típico) de 2.68, con un tiempo de duplicación estimado de 6.4 días.⁶ Se trata de un virus “exitoso” desde un punto de vista biológico de supervivencia, por cuanto es altamente contagioso y puede propagarse sin ser detectado, por lo que el número de personas que infectará superará a la de sus predecesores.⁷ (Figura 1).
Figura 1. Coronavirus vs otras infecciones virales.
Tasa de letalidad y Número Básico de Reproducción (R0).⁷
El genoma del SARS-CoV-2 codifica 4 proteínas estructurales [Spike (S) y Nucleocapside (N)], 8 accesorias y 15 proteínas no estructurales. La proteína S comprende S1, responsable de la unión al receptor de membrana ACE2 de la célula huésped. La proteína N de la nucleocápside de la base estructural helicoidal del virus es importante para la transcripción-replicación viral y el empaquetamiento. Las proteínas S y N muestran una alta antigenicidad.⁸
La Medicina de Laboratorio, al igual que en una gran variedad de entidades nosológicas humanas, es esencial para el diagnóstico y especialmente al tratarse de una patología como COVID-19 con sintomatología poco específica.³ Las pruebas de diagnóstico en este caso buscan confirmar casos sospechosos y realizar vigilancia de virus, en donde el diagnóstico temprano tiene un impacto dramático para el control del brote, por cuanto permite la implementación de políticas de aislamiento para disminución de la transmisibilidad.² (Figura 2).
Figura 2. Impacto del reporte temprano sobre el número de casos en enfermedades infecciosas en brote.
La OMS sugiere para el diagnóstico, la detección, en muestras respiratorias (hisopados orofaríngeos / nasofaríngeos), del gen E seguido del gen RdRp del SARS-CoV-2, en tanto que el CDC de Atlanta recomienda como target a la proteína de la nucleocápside N1 y N2 empleando reacción en cadena de la polimerasa (rT-PCR).¹′ ³′ ⁹
Las pruebas serológicas COVID-19 para IgG e IgM han sido desarrolladas recientemente, con metodologías variables: Ensayo inmunoenzimático (ELISA), quimioluminiscencia, inmunoensayos de Flujo Lateral Fluorescente e inmunocromatografía. Cada uno de ellos con desempeño diferente y variable en relación con el momento clínico en el que son empleados, así como si están desarrolladas para detectar el antígeno S o N, siendo las primeras al parecer más sensibles.⁸ Ninguno de estos ensayos debe ser empleado para el diagnóstico o tamizaje poblacional de la enfermedad, considerando que los anticuerpos aparecen apenas al cursar el día 8–14 de iniciada la enfermedad.¹⁰
La situación actual ejemplifica el desafío de cómo utilizar mejor las pruebas durante los brotes de nuevos patógenos y relacionarla con la fase epidemiológica que atraviesa la población (Figura 3), donde en las primeras fases (1 y 2) se deben emplear únicamente estudios de rT-PCR en población sintomática, como en población sospechosa por nexo epidemiológico, así como en población de riesgo de exposición (por ejemplo personal sanitario), considerando la alta probabilidad de contar con sujetos asintomáticos dentro de las mismas, que contribuyan a la diseminación silente de la enfermedad.⁴
La detección de éstos anticuerpos permitirá evaluar la eficacia de la vacunación, cuando ésta se desarrolle, según lo previsto durante los ensayos clínicos, o emplearse en semanas de seguimiento de contactos o posterior a la sospecha de infección en un individuo. En términos de Salud Pública su aporte más importante será recopilar información de seroprevalencia y casos asintomáticos, por cuanto evidencian una infección previa desde aproximadamente una semana después de producida.¹¹
Figura 3. Estadios Epidémicos en Coronavirus. Tomado y adaptado del Norwegian Institute of Public Health.¹²
La OMS continúa revisando la evidencia sobre las respuestas de anticuerpos a la infección por SARS-CoV-2, donde si bien las personas que se han recuperado de la infección tienen anticuerpos contra el virus, algunos muestran niveles muy bajos.¹³ A partir del 24 de abril de 2020, ningún estudio ha evaluado si la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 confiere inmunidad a la infección posterior por este virus en humanos.¹⁴
Las pruebas de laboratorio que detectan anticuerpos contra los SARS-CoV-2, incluidas las pruebas de inmunodiagnóstico rápido, necesitan una validación para determinar su precisión y confiabilidad, por cuanto se corre un doble riesgo. El primero es el de etiquetar falsamente a las personas que han sido infectadas como sero-negativas, y la segunda es que las personas que no han sido infectadas estén falsamente etiquetadas como sero-positivas; ambos errores tienen graves consecuencias. Adicionalmente a esto, es necesario asegurar que estas pruebas distingan entre infecciones pasadas por SARS-CoV-2 y las causadas por otros coronavirus humanos (reacción cruzada).¹⁴
El retorno a la actividad laboral, desde un punto de vista personal, debería planificarse paulatinamenete una vez iniciada la fase 5 para evitar rebrotes violentos y estratificar la población al menos en dos grupos: en riesgo (personas que no evidencian contacto con SARS-CoV-2) y “recuperadas” en quienes se evidencia respuesta inmunológica (IgG + / IgM -) que haga presumir contacto previo con SARS-Cov-2, en cuyo contexto se establezcan algoritmos que permitan identificar población infectada asintomática. (Figura 4)
Figura 4. Algoritmo diagnóstico propuesto para Fase 4 tardía y fase 5 para re-incoproración. Postgrado patología Clínica. Universidad Central del Ecuador.
La OMS ante la sugerencia hecha por algunos gobiernos con la detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 para generar un "pasaporte de inmunidad" o "certificado libre de riesgos" parte de un supuesto no científicamente demostrado de que quienes tengan anticuerpos estén protegidos de una segunda infección.¹⁴ Por esta razón es que los sujetos con inmunidad serológica demostrada en el algoritmo mostrado, son calificados como recuperados y no como “INMUNES”.¹⁴
Existen muchas dudas por dilucidar acerca de la respuesta inmune asociada a esta infección, por lo que de seguro seguiremos aprendiendo de su comportamiento biológico.
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