SÍNDROME DE PRADER WILLI

Actualizado: 1 mar



Dra. Amparo de la Vega

Endocrinología Pediátrica




El Síndrome de Prader-Willi (SPW) es un trastorno multisistémico complejo con un fenotipo característico que en el neonato presenta dificultades de succión e hipotonía neonatal grave. Posteriormente aparecen otras manifestaciones como son retraso del desarrollo, dificultades de aprendizaje, trastornos de comportamiento discapacidad intelectual. Existe una disfunción hipotalámica que produce déficits hormonales como hipotiroidismo central, deficiencia de hormona de crecimiento (80% en niños y 30% en adultos), hipogonadismo hipogonadotrófico. Adicionalmente hiperfagia marcada que se presenta desde la infancia con ausencia del control de la ingesta y consecuente desarrollo de obesidad mórbida, además dificultad en la regulación térmica, alto umbral para el dolor, apneas centrales del sueño.


Este Síndrome multisistémico es resultado de la carencia de expresión de genes impresos heredados del padre en el cromosoma 15q11-q13. Los genes de estas regiones están fisiológicamente regulados por impronta con el alelo materno silenciado. Si el alelo paterno está ausente, defectuoso o silenciado se produce el SPW. Su incidencia es de 1:15.000 a 1:25.000 recién nacidos


El diagnóstico precoz es muy útil durante los primeros meses de vida en el paciente que presenta hipotonía grave e inexplicable, acromicria, criptoiquidia (80%) o hipoplasia genital.


En la infancia los niños con antecedentes de hipotonía neonatal que presenten características dismórficas específicas, velocidad de crecimiento reducida, hiperfagia, obesidad y problemas de aprendizaje, requieren la realización de pruebas genéticas específicas para la confirmación diagnóstica.


El diagnóstico y manejo de este complejo trastorno requiere un abordaje multidisciplinario y especializado que incluye: Pediatría, Endocrinología, Neurología, Fisioterapia, ORL, Nutricionista


Se estima que el 80% de niños presentan déficit de GH que persiste a la edad adulta en más del 30% de los casos. El tratamiento con Hormona de Crecimiento Recombinante (HGH R) no requiere necesariamente pruebas de estímulo diagnósticas previas de GH, pero son necesarias la determinación de IGFs y la evaluación y compensación de la función tiroidea y adrenal, antes del tratamiento. La HGH R debe iniciarse lo antes posible, idealmente antes de los dos años. Se ha demostrado un efecto positivo más que en la talla final, en la composición corporal, fuerza muscular, tolerancia al ejercicio y capacidad cognitiva. Es importante durante toda la duración del tratamiento monitorear atentamente la evolución clínica de talla, peso, IMC, estado puberal, edad ósea, composición corporal, niveles de IGF-I. Se debe buscar atentamente la presencia de efectos secundarios como la escoliosis, apneas del sueño y si hay alteración previa en la tolerancia a la glucosa o antecedentes familiares de diabetes, controlar los niveles de glucosa, insulina y HbA1C,


En el SPW el hipogonadismo es central pero también hay una disfunción gonadal primaria. En el 80-90% de los casos se manifiesta en la infancia con criptorquidia uni o bilateral, hipoplasia escrotal y micropene. En las niñas la hipoplasia genital pasa más desapercibida. La mayoría de los pacientes no desarrollan la pubertad o la pubertad será tardía e incompleta y requerirá tratamiento hormonal sustitutivo para su promoción y mantenimiento. El uso de esteroides sexuales, su dosificación y momento deben reflejar en la medida de lo posible el proceso de la pubertad normal. Se ha demostrado sus beneficios en la salud ósea, riesgo de osteoporosis y de fracturas.


Es muy importante la evaluación y tratamiento de otros trastornos de origen central como hipotiroidismo (20-30% de casos) e insuficiencia adrenal (3% de casos).


Estos pacientes presentan apneas del sueño central además de apneas obstructivas que se agravan con la obesidad. Está indicado realizar una polisomnografía (PSG) antes y después de iniciar tratamiento con GH y deben ser valorados y tratados por ORL o/y Neumología.


Un programa de Fisioterapia motora será de mucha ayuda en el manejo de la hipotonía y retardo psicomotor por fisioterapeutas y con la intervención de los padres, desde los primeros años de vida para el desarrollo motor y la adquisición de habilidades en el área motora temprana para mejorar la hipotonía muscular, la disminución de la masa muscular, el retraso psicomotor y de la actividad motora. La hipotonía mejora con la edad, pero persiste en la edad adulta con una masa muscular reducida, por lo que el ejercicio debe ser una rutina diaria.


En el manejo discapacidad intelectual, los trastornos de conducta en la infancia y trastornos psiquiátricos desde la adolescencia requieren de un soporte del médico adecuado con intervención en el entorno del paciente y su seguimiento por Neurología, Salud mental. Durante la infancia se debe realizar apoyo y terapia para ayudar con el retraso en la adquisición y articulación del lenguaje


Existen muchos factores que favorecen sobrepeso/obesidad en el Síndrome de Prader Willi; los niños presentan mayor masa grasa y menor masa magra desde el nacimiento, el peso corporal comienza a aumentar entre los 18 y 36 meses sin un aumento significativo en la ingesta de calorías. Desde la infancia se inicia la hiperfagia, los niños presentan un interés anormalmente mayor por la comida, luego se presenta una búsqueda agresiva de alimentos y una saciedad marcadamente reducida. Adicionalmente un gasto calórico 30% inferior a niños de su misma edad y por la hipotonía y falta de masa muscular se les dificulta practicar ejercicio regular.


El manejo de la obesidad implica, desde el primer año de vida, instaurar una dieta saludable hipocalórica con supervisión y restricción del acceso a alimentos. La discusión temprana con los padres sobre la inevitabilidad de la hiperfagia, incluso durante la infancia, es esencial para intentar prevenir la obesidad a través de su capacidad para establecer límites y el control estricto del entorno alimentario. No han resultado beneficiosos para el tratamiento del control de la hiperfagia los agentes anorexigénos o la cirugía bariátrica, esta última se ha asociado con una morbilidad y mortalidad inaceptables. El aumento de la actividad física, con el objetivo de prevenir el desarrollo de la obesidad, las alteraciones de la composición corporal, diabetes, hipersomnolencia y muertes en adultos debido a insuficiencia cardiorrespiratoria, es indispensable desde la infancia. El aumento de actividad física requiere el estableciendo programas de ejercicio adecuados y del compromiso e intervención de la familia.


Se desarrolla diabetes mellitus tipo 2 en aproximadamente el 25 % de los adultos con PWS con una edad promedio de inicio de alrededor de 20 años. Debemos promover la pérdida de peso, el aumento del ejercicio y el uso de agentes farmacológicos como la metformina, con la introducción de insulina según sea necesario.

La tarea principal del personal de salud, de las familias y de quienes brindan apoyo a pacientes con SPW es disminuir la morbi-mortalidad y la posibilidad de lograr una mayor independencia en la vida adulta. Sin embargo, todos los factores ya analizados -discapacidad intelectual, trastornos del comportamiento, hiperfagia- interfiere de manera importante en la posibilidad de lograr esos objetivos, por lo que su manejo constituye un reto para el equipo multidisciplinario de salud. Es un reto difícil y que toma tiempo pero que se logra.


Referencias

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