Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las reacciones adversas a los alimentos son cualquier reacción anómala producida por la ingestión, contacto o inhalación de un alimento (Academia Europea de Alergia e Inmunología)
Las reacciones adversas se clasifican en:
TÓXICAS: afectan a cualquier persona cuando se administra una cantidad elevada de alimento por cualquier vía (ingestión, contacto o inhalación)
NO TÓXICAS: dependen exclusivamente de una susceptibilidad individual y no de la cantidad administrada.
Las reacciones no tóxicas se clasifican en:
Intolerancia a los alimentos: no son mediadas por mecanismos inmunológicos
Alergia alimentaria: mediadas por mecanismos inmunológicos. La alergia alimentaria se subdivide a su vez en reacciones mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) y en reacciones mediadas por otros mecanismos inmunológicos (IgG por ejemplo)
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
El organismo tiene dificultad para asimilar ciertos alimentos debido a una digestión incompleta de los hidratos de carbono, dando lugar a la fermentación anaeróbica en el intestino con la liberación de hidrógeno (H2) que llega a la sangre y al aliento, originando reacciones que surgen poco tiempo después de ingerirlos: dolor abdominal, flatulencia, náuseas, etc. Los síntomas pueden ser semejantes a otros problemas gástricos e intestinales. Entre las causas más frecuentes se encuentran la intolerancia a la lactosa, al gluten y a la fructosa
Intolerancia a la lactosa: la malabsorción de la lactosa se define como la incapacidad del intestino delgado para digerir lactosa debido a la deficiencia de lactasa, enzima que es producida en el borde de cepillo de las células que recubren las vellosidades intestinales, cuya función primordial es separar el disacárido lactosa en sus componentes monosacáridos: glucosa y galactosa, para así separados puedan ser absorbidos directamente por el torrente sanguíneo.
El déficit en la síntesis de lactasa se produce por varias causas:
déficit primario congénito: carencia total de lactasa desde el nacimiento. Es la menos frecuente.
hipolactasia primaria adquirida: reducción de la enzima a partir de la niñez definida genéticamente por el gen LCT.
déficit secundario: daño de la mucosa intestinal por enfermedad celíaca y enfermedades inflamatorias del intestino (EII) por enteritis bacteriana o viral o parasitaria, alteración prolongada de la microbiota intestinal, desnutrición severa, que provocan que se pierda la capacidad de producir lactasa .
Intolerancia a la fructosa y sorbitol: la fructosa se puede encontrar de manera natural en frutas, verduras, cereales, remolacha, caña de azúcar, miel y de manera artificial en edulcorante. El sorbitol es un alcohol de azúcar que se encuentra en alimentos como manzanas, ciruelas, peras, membrillo, melocotones y es usado como aditivo en chicles o zumos. Al ingerir gran cantidad de fructosa o sorbitol los transportadores específicos GLUT se saturan y se produce la malabsorción. Al igual que ocurre con la lactosa, las bacterias las fermentan y originan ácidos grasos, CO2, H2 y CH4 que son los causantes de los síntomas propios de la intolerancia a la fructosa y/o al sorbitol: diarrea, dolor abdominal, flatulencia e hinchazón.
La intolerancia a la fructosa puede ser primaria por un déficit progresivo del transportador GLUT o secundaria causada por una enfermedad intestinal como la celiaquía que destruye el borde en cepillo de la mucosa. Con muy poca frecuencia las causas pueden ser deficiencia de la enzima aldolasa B o fructoquinasa.
REACCIONES ALÉRGICAS ALIMENTARIAS
Es una respuesta alterada del sistema inmunológico al consumo de un alimento en particular. Son de dos tipos:
mediadas por inmunoglobulinas E (IgE) específicas frente a la proteína del alimento, que produce una reacción causa-efecto inmediata tras entrar en contacto con el alérgeno,
reacciones de hipersensibilidad alimentaria que están mediadas por anticuerpos IgG y que se definen erróneamente como intolerancias alimentarias. Estas reacciones no presentan una clara relación causa-efecto y la clínica es muy diversa, moderada y de tipo crónico.
Intolerancia o sensibilidad al gluten no celíaca: el gluten es una proteína que se encuentra en el trigo, con un alto contenido en glutamina, prolina, y gluteninas. El gluten puede provocar diferentes afectaciones como alergia y sensibilidad al gluten no celíaca.
La alergia al trigo es una respuesta del sistema inmunitario a una reacción de hipersensibilidad producida por IgE, y que puede llegar a afectar a varios sistemas como el respiratorio, gastrointestinal o la piel e incluso anafilaxia en los casos más graves.
La enfermedad celíaca es un desorden crónico y persistente del intestino delgado provocado por una reacción inmunitaria. Se presenta en personas que tienen inclinación genética por ser portadoras de los haplotipos DQ2 y DQ8 del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de clase II. La glutenina y la gliadina presentan el gluten a los linfocitos T CD4+ lo que provoca la respuesta del sistema inmune. Durante la digestión de la gliadina del gluten se origina el péptido responsable de la reacción autoinmune por ser difícil de digerir y provoca la inflamación de la mucosa intestinal, aumenta el número de linfocitos intraepiteliales (LIE) y su activación causa el aumento del tamaño de las criptas y atrofia de las micro vellosidades.
Los síntomas que predominan son vómitos, diarrea, distensión abdominal, flatulencia y malabsorción. En raras ocasiones manifestaciones extra intestinales: anemia ferropénica, artritis, dermatitis herpetiforme, ataxia, neuropatía, cefalea, etc.
La celiaquía debido a sus características complejas no debe clasificarse como si fuera una intolerancia alimentaria.
La sensibilidad al gluten no celíaca se estima que es superior a la de la celiaquía con 2-6%. Las manifestaciones intestinales son dolor abdominal, diarrea alternada con estreñimiento y meteorismo, y las extra-intestinales: artritis, dermatitis pruriginosa, calambres musculares y se producen los mismos síntomas neurológicos que en la enfermedad celíaca. Para el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca no está demostrado la utilidad de ningún biomarcador particular por lo que primero hay que excluir otras patologías como alergia o enfermedad celíaca con pruebas específicas.
EL LABORATORIO EN LAS INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
La alta prevalencia de la intolerancia y la alergia a los alimentos y el importante impacto socioeconómico de estas patologías sobre los pacientes y el sistema de salud hace imprescindible contar con herramientas que permitan un diagnóstico diferencial eficiente y oportuno.
La primera línea de diagnóstico es la historia clínica adecuada y luego una serie de pruebas de laboratorio.
Capacidad de absorción de la lactosa: se puede establecer mediante varias pruebas: el test del aliento de hidrógeno, la prueba de la tolerancia a la lactosa, biopsias de duodeno y el test de gaxilosa en orina.
El test del aliento de hidrógeno es el más utilizado y se basa en medir las concentraciones de H2/CH4 en el aliento antes de la toma de una dosis estándar de lactosa y después, periódicamente. El test se considera positivo si el aumento de hidrógeno es superior a 20 ppm y el CH 4 mayor a 12 ppm sobre el nivel basal. La utilidad de este test es controversial debido a falsos negativos por incumplimiento de normas pre analíticas o falsos positivos por sobre crecimiento bacteriano intestinal.
La prueba de tolerancia a la lactosa: consiste en ingerir una cantidad de lactosa estándar en ayuno y la extracción posterior de sangre venosa periódicamente. El resultado se considera anormal si el valor de glucosa se eleva menos de 20 mg/dL luego de 2 horas de la administración de la lactosa.
Test de tolerancia a fructosa y/o sorbitol: la prueba de curva de glucemia en la que se administra fructosa o sorbitol vía oral y se extrae sangre cada media hora durante 2 o 3h.
Si la glucemia aumenta menos de 25mg, indicaría que el paciente es positivo en malabsorción de fructosa o sorbitol. Esta prueba se utiliza cada vez menos por ser poco sensible y con resultados controversiales por la interferencia de varios factores.
Como una alternativa válida como ayuda diagnóstica en este trastorno se puede utilizar la detección de variantes en el gen ALDOB.
El test A200: mediante una muestra de sangre se valora IgG específicas frente a las proteínas del suero del paciente y permite analizar un elevado número de alimentos –hasta 200- , estos test han sido validados por múltiples estudios clínicos independientes y es el único test aprobado por la FDA.
El análisis se realiza por tecnología microarray (basada en la hibridación molecular) que permite determinar los inmunocomplejos formados entre una amplia batería de alimentos y la IgG en el caso de presentar intolerancia frente a ese alimento.
EL LABORATORIO EN LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS
Sensibilización mediada por IgE por pruebas cutáneas: la prueba cutánea en prick permite demostrar en un paciente una sensibilización mediada por IgE a un determinado alimento. Por su seguridad, fácil realización y su eficacia diagnóstica, esta prueba es recomendable para el diagnóstico de la alergia a alimentos.
Una prueba cutánea en prick negativa es un método muy confiable para descartar una reacción mediada por IgE a alimentos; al contrario, una prueba positiva es sólo sugestiva de alergia a alimentos y su interpretación debe basarse en la historia clínica y complementarse con otras pruebas, como la provocación oral.
En caso de reacción anafiláctica grave una prueba cutánea en prick positiva con un extracto de un alimento ingerido aisladamente puede considerarse diagnóstica sin necesidad de confirmación.
Detección de IgE específica frente a alérgenos alimentarios: la determinación sérica de IgE específica frente a alimentos tiene una sensibilidad igual o ligeramente inferior al prick, el rango de sensibilidad, especificidad y valores predictivos varía de manera importante dependiendo de los diferentes alimentos. Puede ser altamente predictiva de alergia sintomática para alimentos como huevo, leche, maní y pescado, pero no lo es para otros como trigo o soya.
Por estas variaciones en los resultados la determinación de IgE sérica específica frente a alimentos debe considerarse una alternativa a las pruebas cutáneas, en casos de enfermedad cutánea grave, dermografismo intenso, etc. Pero tienen la ventaja por el tipo de muestra (extracción de sangre), reproducibilidad, comodidad para el paciente y se pueden realizar múltiples determinaciones con una única muestra de suero.
Las técnicas para realización de este examen son: inmunoenzimáticas, colorimétricas, fluorimétricas y quimioluminiscentes.
Como conclusión podemos decir que el diagnóstico de la alergia a alimentos se basa en la historia clínica, se apoya en la detección de IgE específica o una prueba cutánea y se confirma con la provocación oral controlada, pero esta metodología puede provocar reacciones que pueden ser graves, por lo que no se recomiendan realizar en la práctica clínica de rutina.
EL LABORATORIO EN LA ENFERMEDAD CELIACA
La prueba genética HLA-DQ: el gen HLA-DQ2 está presente en la mayoría de personas con esta enfermedad, pero es más específico el gen HLADQ8. En caso de positividad indica que es susceptible de desarrollar los síntomas de la celiaquía, pero no que esto vaya a ocurrir necesariamente, mientras que una prueba negativa tiene un valor predictivo próximo al 99%. La prueba se realiza con una dieta con o sin gluten
Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la Enfermedad celiaca se realizan mediante la detección de anticuerpos en sangre contra los péptidos desaminados de la gliadina (DPG), que son:
Anti-endomisio (EMA)
Anticuerpos anti-transglutaminasa (anti-tTG).
Anticuerpos antigliadina IgA (AGA) e IgG,
Estas pruebas deben realizarse antes de probar una dieta sin gluten. Si se elimina el gluten de la dieta los resultados de los análisis de sangre podrían dar falsos negativos y parecer normales.
El diagnóstico definitivo de la enfermedad celíaca se realiza mediante una biopsia del intestino delgado, al ser un procedimiento invasivo, se realiza solo a los individuos que han presentado marcadores séricos positivos. Si los marcadores séricos son negativos, pero los síntomas siguen sugiriendo la presencia de la enfermedad, se sugiere realizar un estudio genético. El valor predictivo del estudio genético es muy elevado, por lo que, si resulta negativo, la probabilidad de presentar la enfermedad es muy baja y se debe buscar otras alternativas diagnósticas.
En la actualidad y en casos específicos de dificultad diagnóstica se están practicando pruebas especiales como es la detección en sangre periférica de linfocitos T reactivos frente a tetrámeros DQ2-gliadina y linfocitos T específicos de gluten productores de interferón gamma (IFNG), luego de sobrecarga con una dieta de gluten, esta respuesta inmunitaria aparece en la sangre periférica antes que las alteraciones en la mucosa intestinal. La detección de la atrofia de vellosidades puede evidenciarse a los 14 días en la mayoría – no todos- de los pacientes celíacos con sobrecarga de gluten y la positividad para las pruebas de marcadores serológicos que detectan anticuerpos IgA anti-TGt y antipéptido desaminado de gliadina puede ser aún más tardía.