Nuevas guías integran la salud cardiovascular, renal y metabólica

Se han publicado las nuevas guías multisocietarias sobre obesidad se han reorientado hacia un concepto combinado de salud cardiovascular, renal y metabólica que hace hincapié en una gestión cohesionada de la atención en todos los sistemas orgánicos.

Estas guías son las primeras en centrarse en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM), un término relativamente nuevo que aúna explícitamente las especialidades para detectar antes los problemas interrelacionados.

La presidenta del grupo de redacción, Dra. Chiadi E. Ndumele, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Estados Unidos, señala que el síndrome cardiovascular-renal-metabólico se está convirtiendo en la causa predominante del riesgo de enfermedad cardiovascular en la población, pero muchos de sus componentes suelen pasar desapercibidos durante bastante tiempo, lo que conduce a peores resultados, por lo tanto, si podemos abordar los problemas antes y tratar los componentes interrelacionados de forma holística con un enfoque integral, mejorarán los resultados de los pacientes.

Junto con la guía, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron una declaración científica en sus respectivas revistas insignia, Circulation y JACC.

La American Diabetes Association, su Obesity Association, y la American Society of Nephrology también colaboraron en la guía de la AHA/ACC y la respaldaron.

Estamos tratando de ayudar a los médicos de diversas especialidades a hablar un lenguaje común y estar en sintonía, especialmente en lo que respecta al control del peso y sus consecuencias clínicas, afirmó la Dra. Ndumele en un comunicado.

La guía sustituye a la guía de la AHA/ACC de 2013 para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos.

La obesidad ha pasado de ser simplemente un factor de riesgo cardiovascular a convertirse en un factor central en la progresión de enfermedades multiorgánicas, escribieron el Dr. David D. Berg, máster en Salud Pública, y la Dra. Erin A. Bohula, Ph. D., ambos del Brigham and Women’s Hospital y la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, Estados Unidos, en un editorial adjunto.

El concepto de que la salud cardiovascular ya no debe separarse de la salud metabólica y

renal es importante. La innovación de la nueva guía sobre la salud cardiovascular-renal-metabólico no radica tanto en recomendaciones terapéuticas individuales como en la integración de paradigmas clínicos y preventivos anteriormente dispares en un concepto cohesivo de un continuo de la enfermedad.

La European Society of Cardiology está elaborando su propia guía para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal crónica, que se prevé que se debata en su congreso anual en agosto.

Estadificación

La guía de la AHA/ACC introduce un marco de estadificación para el síndrome cardiovascular-renal-metabólico, un término acuñado por la AHA en 2023:

Estadio 1: sobrepeso/obesidad o prediabetes sin otros factores de riesgo metabólicos, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular

Estadio 2: al menos un factor de riesgo metabólico (como hipertensión, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2 o síndrome metabólico), enfermedad renal crónica de riesgo moderado a alto, o ambos, pero sin enfermedad cardiovascular manifiesta

Estadio 3: enfermedad cardiovascular subclínica y factores de riesgo de síndrome cardiovascular-renal-metabólico, riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años según PREVENT-CVD ≥ 20 %, o riesgo de enfermedad renal de muy alto riesgo, según los criterios de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (estadios G3a con A3, G3b con A2-A3, o rango G4-G5).

Estadio 4: enfermedad cardiovascular diagnosticada (cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o fibrilación auricular) con sobrepeso u obesidad, otros factores de riesgo metabólicos o enfermedad renal

Con demasiada frecuencia, los pacientes solo reciben atención clínica en las etapas más avanzadas, cuando ya están sufriendo las consecuencias en los órganos diana de procesos que comenzaron mucho antes y el riesgo de resultados adversos es elevado. Pero la realidad es que existe una progresión fisiopatológica muy típica que comienza con un exceso de tejido adiposo disfuncional que conduce al desarrollo de más factores de riesgo metabólicos en la enfermedad renal crónica, lo que conduce a una enfermedad cardiovascular subclínica, que a su vez conduce a una enfermedad cardiovascular clínica y a una mortalidad precoz.

El objetivo es promover la identificación en las primeras etapas, haciendo hincapié en el control del peso, porque es la raíz de este síndrome cardiovascular-renal-metabólico y es realmente el principal determinante de la progresión y también de la regresión, señaló la Dra. Ndumele. "Sabemos que un tratamiento más temprano, un abordaje más temprano del riesgo, conduce a resultados mucho mejores».

Tratamiento

La guía describe un tratamiento escalonado que va desde la modificación intensiva del estilo de vida, junto con farmacoterapias contra la obesidad o cirugía metabólica y bariátrica en la etapa 1, hasta farmacoterapias dirigidas a otros componentes del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, según se indica en las etapas 2-4.

El documento supone la primera vez que se recomiendan terapias con agonistas del receptor del GLP-1 para determinados individuos con obesidad, diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, con el fin de reducir el riesgo de eventos cardíacos.

El umbral de riesgo para iniciar una terapia basada en GLP-1, inhibidores de SGLT2 o una combinación de ambas clases para la cardioprotección en personas con diabetes tipo 2 y síndrome cardiovascular-renal-metabólico en las etapas 2 o 3 se centró en un riesgo PREVENT-CVD a 10 años de al menos el 7,5 %.

Acudir a múltiples especialistas en todo el espectro del síndrome cardiovascular-renal-metabólico puede dar lugar a una atención bastante fragmentada, señaló la Dra. Ndumele, razón por la cual la guía también abogaba por modelos de atención interdisciplinarios para el solapamiento entre la diabetes de tipo 2, la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular.

Se hace hincapié en la necesidad de una persona de referencia que coordine los esfuerzos del equipo interdisciplinario del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, facilite la implementación de la atención basada en la evidencia y la terapia médica dirigida por las guías (GDMT), y apoye a pacientes y médicos, señala la guía. Este coordinador de la atención puede revisar los datos del sistema sanitario a intervalos regulares y determinar oportunidades y estrategias de mejora en las intervenciones basadas en el riesgo, según la guía.

Los editorialistas coincidieron en que esta parte de la guía podría ser una de sus contribuciones más importantes, ya que las terapias basadas en la evidencia a menudo se implementan de forma incompleta cuando la responsabilidad está fragmentada. El rechazo explícito de los modelos de atención aislados refleja la realidad de que la prevención cardiovascular moderna requiere cada vez más una colaboración interdisciplinaria entre cardiología, nefrología, endocrinología, medicina de la obesidad, atención primaria y medicina preventiva, escribieron. Es probable que este cambio cobre aún más importancia a medida que las opciones de tratamiento sigan ampliándose y los pacientes con síndrome cardiovascular-renal-metabólico acumulen regímenes terapéuticos cada vez más complejos.

Sin embargo, sostienen que los médicos no deben subestimar el reto que supone su implementación. Muchos sistemas sanitarios simplemente no cuentan con la infraestructura necesaria para una atención de la salud cardiovascular-renal-metabólica verdaderamente integrada, el acceso a la farmacoterapia para la obesidad sigue siendo irregular y las estructuras de reembolso favorecen la atención fragmentada y episódica en lugar de la prevención longitudinal.

Además, la guía señala que entre 90 % y 95 % de los adultos estadounidenses se encuentran en las fases 1 a 4 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, lo que no solo pone de relieve el alcance desalentador de la tarea que nos ocupa, sino también la imposibilidad de aplicar el mismo modelo de atención integrada del síndrome cardiovascular-renal-metabólico a todos los pacientes clasificados en este marco.

Aunque se trabaja para ampliar el acceso, médicos podrían tener que actuar con cautela a la hora de decidir a qué pacientes dar prioridad en las clínicas especializadas en síndrome cardiovascular-renal-metabólico, sugirieron.

La coordinación virtual de la atención también puede ser una solución, afirmó la Dra. Ndumele. Existen variaciones de este modelo que pueden funcionar en diferentes tipos de entornos clínicos y para personas con distintos niveles de recursos para derivaciones a subespecialidades, así como para la atención clínica en general.