Un paciente brasileño de 35 años que participó en un ensayo en el que recibió un esquema antirretroviral intensificado más un suplemento de vitamina B3 durante 48 semanas se ha incorporado a la breve lista de pacientes que han experimentado un periodo de remisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin recibir tratamiento efectivo.¹
Junto con el bebé de Mississippi, un hombre de San Francisco, un hombre tailandés de 24 años, un niño sudafricano de 9 años y los pacientes de Londres y Berlín, el hombre brasileño tiene una carga vírica no detectable y, más de un año después de suspender el tratamiento, su prueba de anticuerpo contra VIH es negativa.
Al igual que con los pacientes de Berlín y Londres, parece improbable que aun cuando el hombre se mantenga libre de VIH en el futuro, las circunstancias de su remisión sean aplicables en general a otras personas con infección por VIH, indicaron investigadores de la Sección de SIDA en el National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health. Añadieron que se debería confirmar el hallazgo, pero probablemente sabrán más estudiando las características genéticas singulares y el sistema inmunitario del paciente.
El paciente había recibido tratamiento desde su diagnóstico de infección por VIH en el 2012 y fue uno de 30 individuos reclutados en un estudio brasileño (Estudio Multiintervencional para Explorar la Replicación Residual del VIH-1: Un Paso Hacia la Erradicación del VIH y Cura Esterilizante) en 2016. En ese tiempo el esquema consistía en la combinación de efavirenz, lamivudina y fumarato de disoproxilo de tenofovir (Symfi, Milan Pharmaceuticals) y su carga vírica era no detectable.
Fue uno de cinco individuos del estudio en ser aleatorizado para recibir el inhibidor de integrasa dolutegravir (Tivicay, ViiV Healthcare), el inhibidor de receptor CCR5 maraviroc (Selzentry, ViiV Healthcare) y nicotinamida, una forma de vitamina B3, en dosis de 500 mg dos veces al día, además de su esquema de tratamiento regular durante 48 semanas.
Se ha utilizado la nicotinamida durante décadas debido a sus propiedades antiinfecciosas, en particular en la tuberculosis. In vitro, también actúa revirtiendo la latencia del VIH. Se realizaron estudios in vitro para demostrar que la nicotinamida sacaba al VIH de las células.
El paciente fue la única persona de su grupo de tratamiento en presentar "irregularidades" de la carga vírica durante el tratamiento: en la semana 16 y 24. El ADN vírico estuvo presente en bajos niveles en su sangre periférica y en tejido rectal al inicio y a las 48 semanas, y sus anticuerpos para VIH descendieron desde 91,8 URL (unidades relativas de luz) en un inicio hasta 58,0 URL en la semana 48.Tuvo una disminución de la activación celular, la inflamación y una reducción muy profunda de los títulos de anticuerpo.
Después de 48 semanas de tratamiento intensificado, el paciente reanudó su esquema habitual durante 3 años. Luego, en marzo de 2019, aceptó intentar una interrupción analítica del tratamiento y suspendió todo tratamiento del VIH. Inmediatamente antes de la interrupción analítica del tratamiento, las secuencias de ADN del VIH eran completamente negativas.
Cada 3 semanas durante las siguientes 64,7 semanas, su carga vírica se volvió no detectable, lo mismo que el ADN del VIH en manchas de sangre. No obstante, una cosa que se modificó fue que, en febrero de 2020, la prueba de anticuerpo contra VIH del hombre resultó negativa.
El equipo verificó que no estuviese tomando todavía su medicación antirretroviral, lo cual podría haber explicado su carga vírica no detectable.
Los resultados han sido motivo de sorpresa, escepticismo y preguntas de médicos clínicos investigadores.
La remisión es notable pues ocurrió sin el proceso invasivo de un trasplante de célula progenitora al que se sometieron los pacientes de Londres y de Berlín. Según los investigadores, es necesario hacer un estudio más grande para ver si el participante es o no uno de esos individuos que suspendió el tratamiento y podría tardar uno o dos años, o cuatro, en experimentar rebote, si los otros estudios reproducen los resultados, el control del VIH "en una de cada cinco personas seguiría siendo enorme".
La justificación de la intensificación del tratamiento para la remisión del VIH es que "el esquema de tratamiento antirretroviral con tres fármacos tal vez fue insuficiente para bloquear por completo la replicación del VIH" en los reservorios, aun cuando tal replicación podría estar ocurriendo por debajo de niveles detectables con las pruebas actuales. La idea era ver si se podía acelerar la desintegración del reservorio" si se añadían medicamentos que se dirigieran a diferentes partes del ciclo de vida del VIH. Symfi, por ejemplo, actúa en solo un paso del proceso de replicación del virus: el punto donde el ARN del VIH se transcribe de forma inversa en el ADN de manera que se puede integrar en las células inmunitarias. Los inhibidores del CCR5 bloquean la entrada del VIH en la célula en primera instancia, y los inhibidores de la integrasa, como raltegravir y dolutegravir, impiden que el ADN del VIH se integre en el cromosoma del huésped después que se ha transcrito de forma inversa a sí mismo.
Datos recientes indican que la intensificación del tratamiento podría no ser tan eficaz como se postuló y el estudio sobre nicotinamida fue in vitro.
Por otro lado, es difícil aceptar, en este pequeño estudio, que la nicotinamida tendría un efecto importante en los niveles províricos de ADN. Este es un solo caso y son múltiples los mecanismos que pudieron haber contribuido a este desenlace. No está claro en qué medida este es un resultado directo de esta estrategia de tratamiento, añadieron los investigadores.
La nicotina es diferente del ácido nicotínico, que es a lo que muchas personas se refieren cuando hablan de suplementos de niacina, de acuerdo con los datos de la Oficina de Suplementos Dietéticos (ODS) de National Institutes of Health. Se ha utilizado ácido nicotínico como un suplemento para personas con colesterol elevado durante años. La mayoría de los estadounidenses obtiene más de la ingesta diaria recomendada de los dos tipos de niacina (16 mg para hombres adultos y 14 mg para mujeres adultas) en su dieta regular, de acuerdo con la Encuesta Nacional para el Examen de la Salud y la Nutrición de 2015/2016.
El paciente brasileño recibió una dosis diaria total de nicotinamida de 1.000 mg, la cual no se asocia con efectos adversos. Las dosis superiores de 3.000 mg al día pueden ocasionar diarrea y una disminución de la cifra de plaquetas, de acuerdo con la Oficina de Suplementos Dietéticos.
Referencia
1. Diaz R. The first long-term remission of chronic HIV-1 infection without myeloablation? 23rd International AIDS Conference. Presentado el 8 de julio de 2020.