En un estudio publicado en la edición de julio de la revista Journal of the American College of Cardiology, investigadores de la Sorbona de París, Francia dan a conocer que han identificado dos fenotipos distintos de miocarditis fulminante relacionada con COVID-19 en adultos, con diferentes presentaciones clínicas, perfiles inmunológicos y resultados.¹
La diferenciación entre las dos entidades bioclínicas es importante de entender para el manejo del paciente y otros estudios fisiopatológicos.
El primer fenotipo ocurre temprano (dentro de unos pocos días) en la infección aguda por SARS-CoV-2, con replicación viral activa (PCR +) en adultos que cumplen con los criterios para el síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-A +).
En este fenotipo temprano, hay "inflamación sistémica limitada sin afectación de la piel y la mucosa, pero la disfunción miocárdica es fulminante y con frecuencia se asocia con grandes derrames pericárdicos. Estos casos con mayor frecuencia requieren oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO].¹
El segundo es un fenotipo retrasado, postinfeccioso e inmune que ocurre en adultos que no cumplen con los criterios para MIS-A (MIS-A-).
Este fenotipo ocurre semanas después de la infección por SARS-CoV-2, generalmente más allá de la replicación viral activa detectable (PCR-) en el contexto de una respuesta inmune específica e inflamación sistémica severa con afectación de la piel y la mucosa. La disfunción miocárdica es más progresiva y rara vez se asocia con derrames pericárdicos grandes.¹
Los hallazgos se basan en un análisis retrospectivo de 38 pacientes sin antecedentes de vacunación contra la COVID-19 que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desde marzo de 2020 hasta junio de 2021 por sospecha de miocarditis fulminante por COVID-19.
Se confirmó que los pacientes tenían infección por SARS-CoV-2 por PCR y/o por pruebas serológicas. Los pacientes eran predominantemente hombres jóvenes (66%; mediana de edad, 27,5 años). Veinticinco (66%) pacientes eran MIS-A+ y 13 (34%) eran MIS-A–.
En general, los pacientes con MIS-A estaban más enfermos y tenían peores resultados.
Específicamente, en comparación con los pacientes con MIS-A +, los pacientes con MIS-A tuvieron un tiempo más corto entre el inicio de los síntomas de COVID-19 y el desarrollo de miocarditis, un tiempo más corto hasta el ingreso en la UCI y presentaciones más graves evaluadas utilizando puntuaciones de fracción de eyección ventricular izquierda inferior (FEVI) y evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA). Los pacientes también tenían niveles más altos de lactato, tenían más probabilidades de necesitar ECMO venoarterial (92% vs 16%), tenían una mayor mortalidad en la UCI (31% vs 4%) y tenían una menor probabilidad de supervivencia a los 3 meses (68% vs 96%) en comparación con sus pares MIS-A +.
Los perfiles inmunológicos de estos dos fenotipos clínicos también diferían.
En la miocarditis COVID-19 de tipo temprano MIS-A, los autoanticuerpos de la ARN polimerasa III son frecuentemente positivos y los niveles séricos de interferón alfa antiviral e interleucina-(IL)-8 que atraen granulocitos están elevados.
Por el contrario, en la miocarditis COVID-19 de tipo retardado MIS-A+, los autoanticuerpos de la ARN polimerasa III son negativos y los niveles séricos de IL-17 e IL-22 están muy elevados.
Los investigadores también observaron niveles séricos "extremadamente" altos de IL-10 en ambos grupos de pacientes. Esto se ha asociado previamente con una lesión miocárdica grave y un aumento en el riesgo de muerte en pacientes graves con COVID-19.
Los investigadores dicen que la agrupación fenotípica de pacientes con miocarditis fulminante relacionada con COVID-19 "parece relevante" para su manejo.
Los casos MIS-A, debido al alto riesgo de evolución hacia el shock cardiogénico refractario, deben ser referidos "urgentemente" a un centro con ECMO venoarterial y monitoreados de cerca para prevenir una canulación "demasiado tardía", especialmente bajo reanimación cardiopulmonar, conocida por estar asociada con malos resultados. Señalan que los cinco pacientes que murieron en su serie tuvieron implantación venoarterial tardía de ECMO, mientras se sometían a múltiples fallas orgánicas o reanimación.
Por el contrario, el riesgo de evolución al shock cardiogénico refractario es menor en los casos de MIS-A+. Sin embargo, identificar los casos de MIS-A + es importante dado que numerosos datos respaldan la eficacia de los corticosteroides y / o inmunoglobulinas intravenosas en MIS-C.
Expertos del Baylor College of Medicine y de la University of Texas de Houston, señalan que la miocarditis fulminante es rara y puede ser el resultado de cualquiera de dos mecanismos: tropismo viral o un mecanismo mediado por el sistema inmunológico. Queda por ver si el uso de la terapia antiviral frente a la terapia inmunomoduladora sobre la base de los perfiles clínicos y de citoquinas producirá beneficios. Indican también que la miocarditis fulminante invariablemente requiere apoyo hemodinámico y conlleva un alto riesgo de mortalidad si se reconoce tarde. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo en los pacientes que sobreviven al período crítico es favorable, con recuperación de la función miocárdica.
El presente estudio destaca la comprensión siempre cambiante de la fisiopatología y los enfoques terapéuticos para la miocarditis fulminante, concluyeron los autores.
Referencia
Petra Barhoum, Marc Pineton de Chambrun, Karim Dorgham, Mathieu Kerneis, Sonia Burrel, Pablo Quentric, Christophe Parizot, Juliette Chommeloux, Nicolás Bréchot, Quentin Moyon, Guillaume Lebreton, Samia Boussouar, et all. Heterogeneidad fenotípica de covid-19 fulminante: miocarditis relacionada en adultos. J Am Coll Cardiol. 2022 julio, 80 (4) 299–312