La polipíldora de tres fármacos reduce el accidente cerebrovascular recurrente

Una sola pastilla que incorpora dosis bajas de tres antihipertensivos diferentes redujo el ictus recurrente en aproximadamente un 40% en pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral (HIC).

El Dr. Dr. Craig Anderson, del Instituto George para la Salud Global, Sydney, Australia, investigador principal del ensayo TRIDENT, señaló que este es un beneficio masivo del tratamiento, que muestra cuán peligrosa es la presión arterial alta en pacientes con HIC. Nuestros resultados muestran que, si podemos controlar realmente bien la presión arterial, podemos evitar que los pacientes tengan otra hemorragia cerebral.

Los resultados se traducen en un número necesario de tratamiento de alrededor de 36 durante 3 años para prevenir un derrame cerebral recurrente.

Se trata de aproximadamente un accidente cerebrovascular menos que ocurre cada 100 pacientes tratados de esta manera cada año, y esto se debe principalmente a la reducción del accidente cerebrovascular hemorrágico, dijo el coinvestigador del estudio, Anthony Rodgers, MD, también del Instituto George para la Salud Global. El tamaño del efecto puede explicarse por la fuerte relación entre la presión arterial y el riesgo de accidente cerebrovascular, especialmente en pacientes con HIC.

Los resultados del ensayo TRIDENT se presentaron el 22 de octubre en el XVII Congreso Mundial de Accidentes Cerebrovasculares (WSC) 2025.

Anderson explicó que durante mucho tiempo se ha reconocido que el control de la presión arterial es crucial para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, y esto es especialmente cierto después de una HIC. Pero es difícil lograr un buen control de la presión arterial en la práctica clínica. Tienes que usar múltiples medicamentos y aumentar la dosis.

Los médicos han sido cautelosos, en parte debido al tiempo limitado y al miedo al sobretratamiento y porque faltaba evidencia sólida de que el control agresivo de la presión arterial ayude a los pacientes con HIC sin causar daño.

El ensayo TRIDENT evaluó si se podía lograr de forma segura un control más estricto de la presión arterial por debajo de 130 mm Hg con una sola pastilla que combinara tres antihipertensivos en dosis bajas.

El ensayo utilizó una formulación conocida como GMRx2, desarrollada por George Medicines, una empresa social derivada del Instituto George para la Salud Global. La píldora única contiene dosis bajas del bloqueador del receptor de angiotensina II, telmisartán (20 mg); el bloqueador del calcio, amlodipino (2,5 mg); y el diurético indapamida (1,25 mg).

Después de una fase activa de preinclusión de 2 semanas con la píldora triple, el ensayo TRIDENT aleatorizó a 1.670 pacientes con antecedentes de HIC y una presión arterial sistólica de 130-160 mm Hg, ya sea con la píldora triple de dosis baja o con placebo, administrados una vez al día, además de la atención estándar.

La presión sistólica media en el momento del cribado fue de 143 mm Hg. Durante el seguimiento, este valor se redujo a 127 mm Hg en el grupo de pastillas de combinación triple frente a 138 mm Hg en el grupo de placebo, una diferencia de 9 mm Hg (P < .001).

Después de un seguimiento promedio de 3 años, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente — el resultado primario—, se redujo en un 39% (índice de riesgo [HR], 0,61; IC del 95%, 0,41-0,92; P = .017).

Las tasas recurrentes de HIC se redujeron en un 60% (HR, 0,40; IC del 95%, 0,22-0,72; P = 0,003), y los eventos cardiovasculares adversos mayores —que incluyeron muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular— se redujeron en un 33% (HR, 0,67; IC del 95%, 0,47-0,94; P = .02).

Los investigadores señalaron que hubo efectos adversos mínimos, sin diferencias significativas en la incidencia de caídas o síncope entre los dos grupos.

Hubo un aumento en los signos leves a moderados de insuficiencia renal con el régimen de triple píldora, pero Anderson señaló que esto probablemente refleja una respuesta hemodinámica bien reconocida a la reducción intensiva de la presión arterial en lugar de una verdadera lesión renal. Sin embargo, se justifica el seguimiento para controlar una disminución en la tasa de filtración glomerular estimada superior al 30%, incluida la evaluación del equilibrio de líquidos y la consideración de un ajuste de dosis o la interrupción temporal del tratamiento.

Anderson señaló que la monitorización renal es importante pero fácilmente manejable en la atención clínica de rutina. Dijo que los resultados resaltan la necesidad de un control más agresivo de la presión arterial en la HIC porque los objetivos actuales suelen ser demasiado conservadores para reducir la recurrencia y mejorar los resultados a largo plazo.

Estos hallazgos, dijo, marcan un cambio potencial en la forma en que los médicos abordan el control de la presión arterial en esta población de pacientes, los niveles rutinarios de presión arterial son insuficientes para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes y enfatizó que se necesita un control más estricto para mejorar la supervivencia a largo plazo. La nueva estrategia de una sola pastilla, proporciona a los médicos una herramienta práctica para lograr ese objetivo.

Los investigadores señalaron que el estudio también establece un nuevo paradigma en la atención del ictus. Si bien los esfuerzos anteriores se centraron en controlar la presión arterial durante la hospitalización, ahora hay un énfasis creciente en mantener un control riguroso de la presión arterial después del alta, extendiendo este aspecto crítico de la atención a la comunidad.

Rodgers dijo que los hallazgos subrayan el creciente reconocimiento de que lograr un control eficaz de la presión arterial a menudo requiere combinar múltiples clases de medicamentos.

Una combinación de una sola pastilla ayuda a los pacientes a alcanzar las presiones objetivo más rápido sin depender del enfoque gradual falible que sigue siendo una práctica común.

El ensayo TRIDENT se llevó a cabo en 12 países, la mayoría de los pacientes fueron reclutados en Sri Lanka, siendo Nigeria y Brasil los países con mayor reclutamiento. Otros países que inscribieron pacientes fueron el Reino Unido, Australia y los Países Bajos.

Tanto Anderson como Rodgers enfatizaron que la píldora combinada triple de dosis baja no se limita a los países de ingresos bajos o medios. Las características clínicas de los pacientes y los tratamientos iniciales fueron comparables a los observados en los principales centros de América del Norte y Europa.

Anderson señaló que las opciones para la HIC son limitadas, por lo que las diferencias financieras entre los pacientes tienen poco impacto en el tratamiento, lo que minimiza los factores de confusión.

Rodgers agregó que numerosos ensayos de combinaciones de dosis bajas de tres o cuatro antihipertensivos han mostrado consistentemente resultados superiores a los de la atención habitual, con beneficios evidentes tanto en entornos de ingresos altos como bajos. Este tipo de terapia combinada supera de manera bastante confiable los medicamentos y dosis individuales, y eso se debe a que todos obtienen el beneficio de inmediato y muchas personas no se quedan con medicamentos subóptimos sin recibir una calificación positiva.

Rodgers también abordó las preocupaciones sobre la identificación de qué medicamento de la combinación podría ser responsable de cualquier efecto adverso. Esto realmente no merece mucho escrutinio. Algunos efectos adversos son muy característicos de un tipo de fármaco, por ejemplo, tos con un inhibidor de la ECA [enzima convertidora de angiotensina]. Otros, como los mareos debidos a la reducción de la presión arterial, son causados por todo tipo de fármacos. En ninguno de los casos se necesitan pastillas separadas para poder manejarlas adecuadamente.

La píldora GMRx2 está disponible en tres concentraciones: dosis estándar triple cuarto, triple mitad y triple de sus tres componentes. TRIDENT probó la versión triple media dosis.

Los investigadores indicaron que todos los participantes del grupo de intervención recibieron la misma dosis por simplicidad, pero esto se sumó a la atención habitual. Al final del ensayo, los participantes del grupo de control tomaban un promedio de más de dos medicamentos para la presión arterial cada uno.

El Dr. Keith Muir, MD, neurólogo de accidentes cerebrovasculares de la Universidad de Glasgow, Escocia, dijo que el resultado confirmó que una reducción más agresiva de la presión arterial en pacientes con HIC conducirá a una reducción significativa del riesgo de hemorragia recurrente y del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.

Sobre el uso del enfoque de combinación triple de una sola pastilla, Muir dijo que esto estaba muy en línea con el paso actual del uso de agentes antihipertensivos únicos hacia una estrategia multifacética para reducir la presión arterial.