LA DIABETES MELLITUS UN RETO AYER, HOY Y MAÑANA

Actualizado: 1 de dic de 2019








Dr Mario Acosta Rodríguez

Endocrinologo

Hospital Metropolitano, Pontificia Universidad Católica del Ecuador












La diabetes mellitus es el trastorno metabólico de mayor prevalencia en el mundo y causante de enormes costos humanos, sociales y económicos para todos los países. Con ocasión del Día Mundial de la Diabetes instaurado en 1991 por la Federación Internacional de Diabetes (FID) y oficializado a partir del 2007 por la Asamblea General de las Naciones Unidas que lo declara como un día oficial de la salud y reconoce «la acuciante necesidad de llevar a cabo actividades multilaterales para promover y mejorar la salud humana y facilitar el acceso al tratamiento y a la instrucción sobre atención de la salud».

Desde la instauración del Día Mundial de la Diabetes enormes cambios se han producido y merecen ser analizados para entender su presente y pensar en el futuro. Así pues, hagamos una revisión de lo que ha pasado en los últimos 30 años:

Como en todo el mundo, el aumento en la incidencia de Diabetes ha sido francamente dramático en Ecuador. Para el año 1994 las tasas estimadas eran de alrededor de 2.3%, en 2013 el Estudio ENSANUT reportó una prevalencia general de 5.7% en mayores de 30 años y en 2018 el MSP conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó una encuesta, los resultados preliminares, señalan que afecta a una 7,8% de ecuatorianos, lo que significa que alrededor de 1,3 millones de personas tendrían diabetes.

Hace 30 años la Diabetes Mellitus no estaba entre las primeras causas de muerte en el país, a mediados de los años 90s ingresa entre las diez primeras y rápidamente se coloca entre las primeras, en el 2001 es la segunda con una tasa de 20.6/100.000 habitantes y en 2007 la primera 24.2/100.000 y desde entonces se ha mantenido en primero o segundo lugar afectando sobre todo a mujeres.


Según los últimos datos reportados por el INEC en 2018 la Diabetes Mellitus se constituye en la segunda causa de muerte general con una tasa de 28.2/100.000 habitantes.


En estos 30 años la oferta de servicios no sigue el ritmo del aumento enorme de la demanda, los servicios especializados han sido escasos y no se han desarrollado, el número de especialistas sólo se ha incrementado en los últimos 3-4 años. En los 10 años de la década pasada (o década perdida) muchos servicios fueron desmembrados y desorganizados. Las acciones de educación para pacientes que se habían instaurado, se han limitado y las actividades que se desarrollaban tanto por unidades estatales como privadas han desaparecido o han perdido fuerza.


Atrás quedaron los días en que las numerosas asociaciones de diabéticos organizaban actividades de concientización, educación y promoción en unidades del MSP, IESS, Fuerzas Armadas, o de Hospitales e instituciones privadas, actividades resultado del entusiasmo y compromiso de los médicos ecuatorianos.

Muchos de estos “Quijotes” han salido ya de los hospitales y servicios, algunos por cumplir con su tiempo de trabajo, la mayoría forzados por las circunstancias y la persecución de un sistema que solo buscaba el número de atenciones y no la calidad de atención.


A los nuevos especialistas entusiastas y soñadores les queda la tarea de reactivar estas actividades cumpliendo las recomendaciones de la OMS «llevar a cabo actividades multilaterales para promover y mejorar la salud humana, facilitar el acceso al tratamiento, la instrucción sobre atención de la salud y lograr una mejoría de la calidad de vida y la prevención de las complicaciones».

En estos años se ha demostrado que sin ninguna duda la única manera de disminuir las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes es instaurar un tratamiento adecuado e individualizado y obtener un excelente control metabólico. Es un reto para el que sin duda estamos en deuda. Si bien en ciertos servicios privados se han logado metas de control adecuadas, en la mayoría de los servicios públicos es un objetivo incumplido.


Pocos especialistas, poco tiempo para la atención, ninguna posibilidad de sistemas de autocontrol, poca o ninguna educación diabetológica, carencia de recursos y de medicamentos han determinado un manejo a dos velocidades, uno actualizada en el sistema privado y otra deficiente y carencial en el sistema público, los diabéticos ecuatorianos no lo merecen.


Hace 30 años iniciamos con los programas de autocontrol. Que primitivos parecen ahora los enormes glucómetros que necesitaban una gran gota de sangre, que debíamos lavar el excedente de sangre y tomar el tiempo con un cronómetro. Ahora contamos con aparatos miniaturizados, que requieren de una micro gota de sangre, que tiene incorporado todos los sistemas de medición y memoria, que facilitan el análisis y seguimiento secuencial de las glucosas que pueden descargarse a una computadora o a los teléfonos inteligentes. Y qué decir de los dispositivos de monitoreo continuo, pequeñas maravillas de la informática que permiten una medición de la glucosa cada minuto, el análisis de secuencias, la información en tiempo real y la determinación de valores de riesgo.


Desgraciadamente un punto no ha cambiado: ¡el acceso! El precio de los insumos continúa siendo prohibitivo, aparatos y tirillas pagan IVA, no son proporcionados por las unidades de salud ni cubiertas por las aseguradoras. Aún es un “lujo” que pocos pueden darse y la posibilidad de que estén exentas de impuestos una utopía.


Para el tratamiento, hace 30 años en el Ecuador contábamos únicamente con las insulinas de origen animal y un medicamento oral la clorpropamida (sulfonilurea de primera generación). A inicios de la década de los 90s aparecen las insulinas humanas rápida y de acción intermedia recombinantes y una sulfonilurea de segunda generación, la glibenclamida.

Parecen extraños los tiempos en que desde Europa teníamos que traer de contrabando la metformina. A partir del 2000 en el mundo y en el Ecuador el aumento de las posibilidades terapéuticas ha sido fantástico, ahora contamos con un amplio arsenal farmacológico que posibilita un manejo fisiopatológico, centrado en el paciente y en el riesgo cardiovascular. Contamos con diferentes análogos de insulina, sulfonilureas de tercera generación, insulino sensibilizadores como las tiazoledinedionas, incretinas (inhibidores DPP-4 y agonistas GLP1) inhibidores de la absorción renal de glucosa SGLP2i. Por primera vez contamos con productos que pueden asegurarnos una disminución de la mortalidad cardiovascular


Pero nuevamente la disparidad emerge, mientras en las unidades de salud privadas contamos con todas las posibilidades terapéuticas, las unidades públicas de salud cuentan solamente con la grandiosa metformina, la vieja y peligrosa glibenclamida y con insulinas humanas.


Únicamente en las últimas semanas se han incorporado al listado de medicamentos básicos un análogo de acción prolongada y sulfonilureas de tercera generación, esperemos se incorporen al arsenal en los servicios.

Ante esta realidad algunas inquietudes emergen. Ante la actual escasez de posibilidades terapéuticas, será posible que otros medicamentos algún día se incorporen al arsenal médico.

¿Si no contamos con posibilidades cómo podemos desarrollar un tratamiento adecuado especialmente en poblaciones de riesgo? ¿Cómo garantizar a los pacientes un tratamiento seguro y adecuado? ¿Cómo podemos permitir la existencia de dos niveles de pacientes?


Las respuestas y las acciones necesarias para solucionar estas diferencias están fuera del ámbito de la atención de los médicos, son los retos y desafíos del sistema, son las deudas que el país tiene con su población, son los retos para el futuro.

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