Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La sepsis y el shock séptico son la causa de una respuesta inadecuada del huésped a una infección, que conlleva a un proceso inflamatorio sistémico por la activación de varios mediadores que conducen finalmente a la disfunción orgánica que se manifiesta por la aparición de estadios clínicos sucesivos y a menudo graves.
Los microorganismos que con mayor frecuencia provocan las sepsis son las bacterias y en mucho menor escala las infecciones virales y fúngicas. Los focos de entrada de los gérmenes pueden ser varios destacando en orden de frecuencia las vías respiratorias (neumonías), las vías urinarias, vías intravenosas, el aparato digestivo, la piel y tejidos blandos (sitio quirúrgico o úlceras por presión) y el sistema nervioso.
La sepsis representa una crisis de salud global que afecta de 27 a 30 millones de personas al año, siete a nueve millones fallecen y una persona muere cada 3.5 segundos.
La mortalidad reportada en distintos estudios alrededor del mundo es multifactorial y va de 20-40% dependiendo de la severidad de la enfermedad y comorbilidades del paciente. (Med. crít. (Col. Mex. Med. Crít.) vol.33 no.3 Ciudad de México may./jun. 2019 Epub 15-Feb-2021).
En los países de bajos y medianos ingresos la cifra de la sepsis es más alta. Es muy difícil hacer una valoración exacta de la carga de enfermedad a nivel mundial por las limitaciones en el diagnóstico y la notificación.
El riesgo de contraer sepsis es mayor en adultos mayores de 65 años, recién nacidos y bebés de hasta un año, así como en pacientes iimunocomprometidos por SIDA o cáncer por ejemplo o el uso de frecuente de corticosteroides.
También son factores de riesgo el uso prolongado de dispositivos como prótesis articulares o cardiacas, sondas urinarias, cánulas de respiración y otros.
La fisiopatología de la sepsis es compleja por su heterogeneidad: factores del germen causal generan diferentes grados de activación de los sistemas de la inflamación, la coagulación y el endotelio. La respuesta inflamatoria en la sepsis causada por Gram-negativos y su endotoxina, han sido muy estudiados y se reconoce que la activación de la cascada de coagulación es parte de la respuesta inmunitaria y el endotelio es el blanco principal en la sepsis, éste responde a diversos estímulos fisiológicos y patológicos con la activación endotelial.
Los neutrófilos también juegan un papel preponderante en la sepsis liberando sus formas inmaduras desde la medula ósea y al activarse por los mediadores, disminuyen su capacidad fagocítica. Los neutrófilos así activados forman redes extracelulares en el tejido inflamado que busca inmovilizar al germen causal y estimular otros mediadores inflamatorios. Todo esto genera la activación de la cascada de la coagulación.
Los síntomas de la sepsis son inespecíficos, pueden aparecer de forma diferente en los niños, incluyen: cambio en el estado mental, fiebre o hipotermia y escalofríos, respiración superficial y rápida, sudoración. La septicemia puede conllevar al choque séptico con un descenso abrupto de la presión arterial con somnolencia profunda y confusión mental extrema.
La sepsis, puede pasar inadvertida en sus primeras manifestaciones, por eso la mejora de las capacidades de detección temprana, así como con el manejo antibacteriano y sistémico adecuados y la notificación oportuna son los desafíos más importantes en la prevención y tratamiento de la sepsis en la actualidad. Es por esto que los estudios microbiológicos son herramientas fundamentales para lograr un diagnóstico etiológico temprano e iniciar el tratamiento empírico.
En los últimos años se han venido empleando sistemas de PCR multiplex que integra la preparación, amplificación, detección y el análisis de muestras de hemocultivos que previamente han detectado la presencia de microorganismos. "El Panel de Sepsis (BCID) FilmArray® analiza una lista de 24 patógenos y 3 genes de resistencia antibiótica asociados con las infecciones del torrente sanguíneo”.
Sin embargo, es indispensable por razones clínicas y epidemiológicas, realizar cultivos y pruebas de sensibilidad o antibiogramas para poder elegir un antibacteriano en sospecha de sepsis.
El tratamiento debe iniciarse antes de contar con los resultados de los cultivos y hay que seleccionar el antibiótico de acuerdo con el patógeno más probable (elección empírica del antibiótico).
Sin embargo, es necesario que el uso de antibacterianos sea el adecuado porque el consumo frecuente y no siempre indicado de antibacterianos ha traído como consecuencia un aumento de la resistencia de los microorganismos. La creciente resistencia ha ocasionado en los últimos años fenómenos como: los infectados con una cepa resistente pueden prolongar el tiempo de enfermedad, mayor riesgo de muerte, o que el costo sanitario se incremente por mayor estancia hospitalaria y complicaciones que requieran el uso de más medicación o insumos.
La resistencia puede ser natural o intrínseca de una bacteria en particular o adquirirse mediante mutaciones o la transmisión de genes por intercambio de material genético por plásmidos o transposones. La resistencia, además de las graves consecuencias individuales, generan otros problemas como que un antibiótico elimina a las bacterias NO resistentes y aumenta así la proporción de bacterias resistentes de la población y además actúan no sólo sobre las bacterias patógenas, sino también sobre las que conforman la microbiota normal y si éstas se mantienen latentes pueden convertirse en un reservorio de genes de resistencia que posteriormente pueden transmitirse a las bacterias patógenas.
La resistencia también se ha visto incrementada por el uso veterinario de antimicrobianos como tratamiento de animales enfermos, como profilaxis para evitar enfermedades en animales de alto riesgo y como promotores del crecimiento para obtener animales de mayor tamaño. Además, los antimicrobianos se utilizan también en la producción de alimentos y su liberación involuntaria en el medio ambiente a través de las aguas residuales podría traer consecuencias para la salud pública con el aparecimiento de bacterias zoonóticas causantes de enfermedades humanas transmitidas por los alimentos.
Con estos antecedentes, la elección de un antibiótico de acuerdo con los resultados del cultivo o tratamiento empírico, en el caso de sepsis debe aplicarse aquel que controle la infección y que tenga el espectro de acción más estrecho posible. El tratamiento empírico de infecciones graves como la sepsis, si no es posible el uso de diagnóstico temprano por técnicas multiplex que identifican el germen causal y algunos genes de resistencia y si existe la sospecha de más de un germen patógeno como sería el caso de pacientes neutropénicos o infección polimicrobiana por anaerobios, el espectro de actividad del antibacteriano debe ser más amplio.
Los gérmenes patógenos más probables para una sepsis y sus sensibilidades a los antibióticos varían de acuerdo con el Hospital o el Centro Médico, la ubicación geográfica (dentro de las mismas ciudades) y además son cambiantes con el tiempo, y es por esto que los datos de resistencia deben analizarse en "cartillas" de antibiogramas en cada sitio y servicio hospitalario y usarse para dirigir el tratamiento empírico. Los antibiogramas resumen los patrones de susceptibilidad específica de patógenos más frecuentes frente a antibióticos usados comúnmente.
En sepsis y considerando la gravedad de esta patología, a menudo es necesaria la combinación de antibióticos, porque actúan en forma sinérgica frente a una sola especie bacteriana. La sinergia se define como la acción bactericida más rápida y completa de una combinación de antibióticos, en comparación con cualquiera de ellos en forma individual. La más adecuada sinergia se da con la combinación de un antibiótico con actividad sobre la pared celular (un beta-lactámico o vancomicina) más un aminoglucósido que actúa preferentemente sobre la síntesis de proteínas.
El antibiograma refleja la eficacia de un antibiótico in vitro; sin embargo, la eficacia in vivo es afectada por algunos factores:
Farmacocinética: niveles de antibióticos que son afectados por la absorción, la distribución (concentración en líquidos y tejidos), unión a proteínas, velocidad del metabolismo y la excreción.
Farmacodinámica: actividad antimicrobiana de las concentraciones locales de antibióticos en el patógeno objetivo y la respuesta de ese patógeno, incluida la resistencia.
Presencia de materiales extraños en el sitio de la infección
Interacciones con otros fármacos o con sustancias inhibidoras
Los mecanismos de defensa del huésped
En la actualidad, en el estudio microbiano se deben utilizar métodos cuantitativos que identifican la concentración mínima in vitro con la cual el antibiótico puede inhibir el crecimiento (concentración inhibitoria mínima o CIM), o matar a los microorganismos (concentración bactericida mínima o CBM). La selección del antibiótico para lograr una eficacia óptima debe basarse en cómo varía la concentración del fármaco a lo largo del tiempo en relación con la CIM y no en si el fármaco tiene actividad bactericida o bacteriostática.
Algunos antibacterianos como los aminoglucósidos, las fluoroquinolonas y la daptomicina tienen actividad bactericida dependiente de la concentración. Al aumentar sus concentraciones por encima de la CIM hasta valores mucho más altos que ésta, se incrementa la velocidad y la extensión de la actividad bactericida. Además, si las concentraciones exceden la CIM al menos durante un breve período, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas tienen efecto posantibiótico (EPA) sobre las bacterias residuales; si los efectos posantibióticos son prolongados, las concentraciones de fármaco pueden caer por debajo de la CIM durante largos períodos sin pérdida de la eficacia, lo que permite la administración de dosis menos frecuentes. Por ello, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas suelen ser más eficaces en bolos intermitentes que alcancen picos de concentración sérica de ≥ 10 veces la CIM de la bacteria; en estos casos los valores mínimos no son importantes.
En cambio, los beta-lactámicos tienen actividad bactericida dependiente del tiempo. Si se incrementa su concentración por encima de la CIM, no aumenta su actividad bactericida, además, como no hay inhibición residual del crecimiento bacteriano después de que las concentraciones bajan más allá de la CIM, esa inhibición se hace muy lenta porque el PAE de la beta lactámicos es mínimo, los beta-lactámicos son más eficaces cuando las concentraciones séricas de fármaco libre (no unido a proteínas séricas) exceden la CIM durante ≥ 50% del tiempo. Los beta-lactámicos -a excepción de la ceftriaxona que tiene una vida media larga- tienen semividas que no superan las 2 horas, por lo que se necesita una administración frecuente o una infusión continua para optimizar el tiempo con niveles por encima de la CIM.
En conclusión, la contribución de medicamentos antimicrobianos a la terapéutica es vital, ya que correctamente utilizados permiten curar la mayoría de las infecciones bacterianas con un significativo impacto sanitario, social y econ