Los objetivos simplificados y más agresivos se encuentran entre los cambios significativos en las directrices actualizadas sobre la hipertensión publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology).¹
Este documento de 2024 actualiza las Directrices de 2018 de la ESC y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) sobre el tratamiento de la hipertensión arterial. Si bien el documento actual se basa en directrices anteriores, también incorpora actualizaciones importantes y nuevas recomendaciones basadas en la evidencia actual.
Para la mayoría de los pacientes tratados, el nuevo objetivo de presión arterial sistólica es de 120 mm Hg a 129 mm Hg, lo que se aleja de la recomendación anterior de dos pasos.
Aunque las directrices actualizadas, presentadas en el Congreso de la ESC, continúan definiendo la hipertensión como una PA sistólica de al menos 140 mm Hg y una PA diastólica de al menos 90 mm Hg, existe una nueva categoría: la PA elevada que se define como una PA sistólica de 120 mm Hg a 139 mm Hg o una PA diastólica de 70 mm Hg a 89 mm Hg y se aconseja la evaluación del riesgo cardiovascular para guiar el tratamiento, especialmente en pacientes con una PA de al menos 130/80 mm Hg.
Las directrices también introducen nuevas recomendaciones sobre las opciones de estilo de vida para ayudar a reducir la presión arterial, incluidos los cambios en los consejos de ejercicio y la adición de suplementos de potasio. Y por primera vez, las directrices de la ESC proporcionan recomendaciones para el uso de la denervación renal para tratar la hipertensión en determinadas circunstancias.
Las directrices fueron elaboradas por un panel internacional, dirigido por Bill McEvoy, MB BCh, de la Universidad de Galway, Irlanda, y Rhian Touyz, MB BCh, PhD, de la Universidad McGill en Montreal.
Ahora hay 3 categorías para la clasificación de la PA: no elevada (<120/70 mm Hg), elevada (120 mm Hg a 139 mm Hg/70 mm Hg a 89 mm Hg) e hipertensión (≥140/90 mm Hg).
El énfasis en la medición de la presión arterial fuera de la oficina es más fuerte que en las directrices anteriores, pero la medición en la oficina se seguirá utilizando.
Todos los pacientes en la categoría de hipertensión califican para el tratamiento, mientras que los que se encuentran en la nueva categoría de PA elevada estarán sujetos a una estratificación del riesgo cardiovascular antes de tomar una decisión sobre el tratamiento.
Los pacientes en la categoría de PA elevada que también tienen enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o hipercolesterolemia familiar se encuentran entre los que se considera con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, al igual que los pacientes con un riesgo cardiovascular estimado a 10 años del 10% o más. En estos pacientes con una PA confirmada de al menos 130/80 mm Hg, después de 3 meses de intervención en el estilo de vida, se recomienda tratamiento farmacológico.
Esta nueva categoría de presión arterial elevada reconoce que las personas no pasan de una presión arterial normal a una hipertensa de la noche a la mañana. En la mayoría de los casos, se trata de un gradiente constante de cambio, y diferentes subgrupos de pacientes, por ejemplo, los que tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo antes de que su presión arterial alcance el umbral tradicional de hipertensión.
El cambio importante en las presiones objetivo en estas guías se basa en los datos de nuevos ensayos clínicos que confirman que las presiones más bajas conducen a tasas de eventos cardiovasculares más bajas, lo que resulta en el nuevo objetivo de PA sistólica de 120 mm Hg a 129 mm Hg para la mayoría de los pacientes que reciben medicamentos antihipertensivos. Este objetivo sistólico representa un cambio importante con respecto a las directrices europeas anteriores, que en general han recomendado que los pacientes sean tratados con un objetivo de menos de 140/90 mm Hg y, solo después de que se haya alcanzado, deben ser tratados con un objetivo de menos de 130/80 mm Hg (un enfoque de dos pasos).
Este cambio está impulsado por nuevas evidencias de ensayos que confirman que los objetivos de tratamiento más intensivo de la presión arterial reducen los resultados cardiovasculares en un amplio espectro de pacientes elegibles. Sin embargo, hay varias advertencias a esta recomendación, incluido el requisito de que el tratamiento para este objetivo sea bien tolerado; se pueden considerar objetivos más indulgentes en personas con hipotensión ortostática sintomática, personas de 85 años o más y aquellas con fragilidad moderada a grave o una esperanza de vida limitada. Para estos pacientes, las directrices recomiendan un objetivo "que sea lo más bajo posible posible".
Las nuevas directrices europeas ahora están más en línea con las directrices estadounidenses. Estas nuevas directrices europeas han utilizado cuidadosamente los datos de los últimos estudios para simplificar las recomendaciones para un objetivo específico de presión arterial más baja. Es un paso adelante. Ahora hay una mayor alineación de las directrices europeas y estadounidenses. Esto es bueno para reducir la confusión y crear consenso en todo el mundo.
Ambos conjuntos de directrices recomiendan ahora un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg para la mayoría de las personas. Los europeos ahora han adoptado este objetivo más agresivo porque ahora hay muchos más estudios que muestran que estos niveles más bajos de presión arterial sí conducen a una reducción en los eventos cardiovasculares.
La recomendación actualizada de 75 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa por semana se ha agregado como alternativa a la recomendación anterior de al menos 2.5 horas por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada. Esto debe complementarse con un entrenamiento de resistencia dinámico o isométrico de baja o moderada intensidad dos o tres veces por semana.
También se recomienda que las personas con hipertensión, pero sin enfermedad renal crónica moderada o avanzada, aumenten la ingesta de potasio con sustitutos de la sal o dietas ricas en frutas y verduras.
Denervación renal
Por primera vez, las directrices incluyen la opción de la denervación renal para el tratamiento de la hipertensión, en centros de volumen medio a alto, para pacientes con hipertensión resistente que no se controla a pesar de una combinación de tres fármacos.
Sin embargo, la denervación renal no se recomienda como tratamiento de primera línea debido a la falta de evidencia de un beneficio en los resultados cardiovasculares. Tampoco se recomienda para pacientes con función renal muy deteriorada o causas secundarias de hipertensión.
Referencia
John William McEvoy, Cian P McCarthy, Rosa Maria Bruno, Sofie Brouwers, Michelle D Canavan, Claudio Ceconi, Ruxandra Maria Christodorescu, Stella S Daskalopoulou, Charles J Ferro, Eva Gerdts, Henner Hanssen, Julie Harris, Lucas Lauder, Richard J McManus, Gerard J Molloy, Kazem Rahimi, Vera Regitz-Zagrosek, Gian Paolo Rossi, Else Charlotte Sandset, Bart Scheenaerts, Jan A Staessen, Izabella Uchmanowicz, Maurizio Volterrani, Rhian M Touyz, ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae178, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
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