Diagnóstico de Infección tuberculosa: Pruebas cutáneas vs. Pruebas en sangre


Dr. Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico













La prevalencia de infección tuberculosa varía de unos países a otros. Mycobacterium tuberculosis pueden vivir en el cuerpo de una persona sin provocar sintomatología: infección tuberculosis latente (ILTB). Hay dos tipos de pruebas que se usan para determinar si una persona está infectada con las bacterias de la tuberculosis: la prueba cutánea de tuberculina y las pruebas de sangre.

La tuberculina (PT) como prueba diagnóstica continúa estando vigente en algunos países. El principal inconveniente de la PT radica en que las proteínas utilizadas no son específicas del Mycobacterium tuberculosis, sino que son compartidas con otras Mycobacterias no tuberculosas, hecho que disminuye la especificidad de dicha prueba. En personas vacunadas con BCG se plantea el problema ante una induración tuberculínica, el que se trate de una infección tuberculosa, o una respuesta a antígenos compartidos entre la vacuna de BCG (M. bovis). En esta situación se tienen en cuenta determinadas condiciones clínicas, considerando positiva con diámetro >5 mm si además de vacunados son convivientes o mantienen contactos frecuentes con pacientes bacilíferos, portadores de radiología de tórax con lesiones sugestivas de tuberculosis antiguas, infectados por VIH.

Esta respuesta de hipersensibilidad permanece de por vida aunque en el anciano así como en ciertas alteraciones clínicas puede verse disminuida. La reacción vacunal no es mayor de 14 mm y se considera que cuanto mayor sea el tamaño y más tiempo haya pasado desde la vacunación, es más probable que se trate de una infección tuberculosa y no de una reacción vacunal. La interferencia de la BCG sobre la reacción tuberculínica es mínima luego de 10-15 años de la vacunación. En pacientes VIH positivos, una PT menor de 5 mm, no debe excluir el diagnóstico de infección, debido a la situación de anergia por el compromiso inmunitario. La tuberculina tiene una especificidad alta (aprox. 97%) en no vacunados y es variable o baja (aprox.60%) en sujetos vacunados. En personas con inmunodepresión, se acepta como positivo cualquier induración de la PT.

Falsos positivos de la prueba de la tuberculina

  • Vacunación previa con BCG

  • Infección por Mycobacterias ambientales oportunistas

  • Rotura de vaso o infección en la zona de inyección

  • Individuos no sensibilizados a M. tuberculosis que reciben transfusiones sanguíneas

  • Sensibilidad a los componentes de la tuberculina

  • Lectura equivocada debido a un sesgo del lector o a un error humano en la interpretación de los resultados.

  • Falsos negativos de la prueba de la tuberculina:

  • Inmunosupresión

  • TB activa

  • Edades extremas (niños menores de 6 meses y tercera edad)

  • Contacto reciente (periodo prealérgico).

  • Comorbilidades.

  • Formas diseminadas o que afectan a serosas

PRUEBAS DE SANGRE PARA DETECTAR LA TUBERCULOSIS

Son ensayos que miden la liberación de interferón gamma (IGRA) y puede determinar si una persona está infectada con las bacterias de la tuberculosis. Hay dos pruebas IGRA aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos:

  1. Prueba QuantiFERON®-TB Gold en tubo (QFT-GIT)

  2. Prueba T–SPOT® para la tuberculosis (T–Spot)QuantiFERON®-TB (QFT)

Esta pruebas son una ayuda diagnóstica in vitro que mide un componente de la reactividad inmune mediada por células a M. tuberculosis. La prueba se basa en la cuantificación del interferón-gamma (IFN- ) liberado de linfocitos sensibilizados que permiten diagnosticar la infección obviando todos los problemas derivados de la administración de la tuberculina. Esta técnica se correlaciona mejor con el grado y duración de la exposición a Mycobacterium tuberculosis y que la vacunación previa con BCG no interfiere en sus resultados. Un resultado negativo no excluye la infección tuberculosa. En caso de contacto con personas con enfermedad tuberculosa y QFT-G inicial negativo, se recomienda repetirlo a las 8-10 semanas del contacto

CDC desaconseja el uso de pruebas diagnósticas en sangre para LTBI entre poblaciones con bajo riesgo de infección por M. tuberculosis .

Ventajas del Quantiferón ( QFT 1):

  • Se realiza en sangre: es después de una sola visita del paciente

  • No está sujeto a sesgo y error del lector.

  • evalúa las respuestas a múltiples antígenos simultáneamente

  • no aumenta las respuestas inmunitarias anamnésicas.

  • no presentan interferencias con la vacuna BCG

  • La realización repetida de QFT no altera el resultado (no efecto boosting).

Desventajas de QFT :

· Procesar la muestra de sangre inmeditamente (dentro de las 12 horas posteriores a la recolección)

· Tecnología sofisticada no disponible en todos los laboratorios

· No parece ser útil para predecir la progresión a la tuberculosis activa.

INDICACIONES PARA REALIZAR TAMIZAJE DE INFECCION TUBERCULOSA

Las pruebas para el diagnostico de ILTB están indicadas en poblaciones específicas

  • inmigrantes recientes de países de alta prevalencia donde las tasas de casos de tuberculosis son >30/100,000

  • usuarios de drogas inyectables

  • residentes y empleados de prisiones y cárceles

  • trabajadores sanitarios con riesgo laboral

RECOMENDACIONES DE USO DE IGRAS DE LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL

Las diferentes normativas en lo que se refiere al uso deIGRAs dependen de cada país, así por ejemplo, los CDC(Centers for Diseases Control) en EEUU recomiendan sustituir la prueba de la tuberculina por los IGRAs en todos los casos. En el Reino Unido, The Nacional Intitute of Health and Clinical Excellence(NICE) recomienda el uso de los IGRAs en combinación con la prueba de la tuberculina, pero sólo en aquellos casos en los que la tuberculina haya sido positiva.

Quantiferón parece más adecuado que PT por :

  • mayor sensibilidad en inmunodeprimidos

  • mayor especifidad (diferencian anergia de verdadero negativo).

  • El valor Predictivo positivo (VPP) para el desarrollo de TB es probablemente más elevado que el de la PT

La tuberculosis activa se asocia con respuestas de interferón suprimidas, y por lo tanto menos personas con tuberculosis activa tuvieron resultados positivos de QFT. El grado de supresión parece estar relacionado con la gravedad de la enfermedad y la duración del tratamiento

En niños, el uso combinado de IGRAs + PT puede aumentar la sensibilidad diagnóstica hasta un 91%, si el PT es negativo se debería realizar QFT si existe alta sospecha clínica de tuberculosis o, si en un estudio de contactos el paciente presenta un especial riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa. Si el niño tiene un resultado positivo de PT, debería considerarse el uso de Quantiferón si el paciente tiene historia previa de vacunación con BCG

Diagnóstico e Interpretación en pacientes candidatos a tratamientos biológicos

En los últimos años se están aplicando nuevos esquemas de inmunosupresión en el trasplante, que guardan relación con el cambio en el perfil del paciente al que se debe realizar el trasplante y de su donante, al igual que se han desarrollado terapias biológicas que ha supuesto un cambio definitivo en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante (EA), la artritis idiopática juvenil (AIJ), la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU), la psoriasis, la artritis psoriásica, etc.). Además , el tratamiento de enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente (EIMI) en las que el factor de necrosis tumoral (TNF) y los receptores del TNF juegan un papel clave en la respuesta inmunitaria, en estos casos resulta obligatorio revisar los protocolos y buscar mejoras en la sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico para optimizar el abordaje terapéutico en la población con infección tuberculosa, ya que se considera que el riesgo de reactivación tuberculosa con la utilización de anti-TNF depende de 2 variables: el efecto inmunomodulador del tratamiento y la prevalencia de infección tuberculosa subyacente.

Con estos antecedentes, la investigación de infección tuberculosa entre las personas candidatas a tratamientos biológicos debería hacerse en:

  • Personas que han tenido contacto reciente con pacientes con enfermedad tuberculosa.

  • Personas nacidas o que residen en países con elevada prevalencia de TB

  • Residentes y trabajadores de instituciones cerradas, tales como prisiones

  • Personas con reacción positiva a la prueba de la tuberculina (PT) que no han recibido tratamiento específico.

  • Personas que abusan del alcohol u otros tóxicos

  • Trabajadores sanitarios, en particular los que atienden pacientes con TB activa.

  • Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua

  • Edades extremas de la vida

  • Comorbilidades relacionadas con un mayor riesgo de TB. (VIH, silicosis, insuficiencia renal crónica, gastrectomía, diabetes )

Por la alta vulnerabilidad de estos pacientes frente a la TB cuando se hallan en tratamiento anti-TNF, se recomienda realizar las 2 pruebas en paralelo (IGRA y PT) para maximizar la sensibilidad diagnóstica de acuerdo a algunos estudios como el “Documento de consenso sobre la prevención y el tratamiento de la tuberculosis en pacientes candidatos a tratamiento biológico” Vol. 52. Núm. 1. Archivos de bronconeumología.- enero 2016.

Cuando se realizan las 2 pruebas de manera secuencial, se deben realizar las pruebas de IGRA en primer lugar, en prevención al «efecto booster» causado por la PT, aunque se desconoce cuánto tiempo persiste el efecto y si depende de la cantidad de PPD administrado.

Los resultados de las pruebas de IGRA en pacientes en tratamiento con anti-TNF siguen siendo difíciles de interpretar. Estudios recientes muestran conversiones y reversiones en ambas pruebas, las cuales estarían relacionadas con problemas de reproducibilidad y cambios en el estado inmunológico de los pacientes. Por estas razones de variabilidad se desancoseja repetir las pruebas para el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento.

Por otra parte es necesario considerar que las personas con la enfermedad tuberculosis son consideradas contagiosas y pueden propagar las bacterias a otras personas. Las personas con sospecha de enfermedad de tuberculosis deben ser remitidas a una evaluación médica completa y su diagnóstico se basa en el hallazgo del Mycobacterium ya sea por coloración, cultivos o pruebas de identificación genética, y como ya habíamos indicado las pruebas cutáneas y las pruebas en sangre son útiles para el diagnóstico de infección y no de enfermedad y su incorrecta interpretación puede generar confuciones diagnósticas.

Considerando los costos de las pruebas en sangre (IGRAS) para el diagnóstico de infección tuberculosa, cada Hospital debería estudiar sus propias particularidades y elaborar consensos sobre indicaciones, usos, número de pruebas, periodicidad de las pruebas cutáneas y las pruebas de sangre antes de su implementación, y una vez tomada la mejor decisión se deberían establecer las condiciones para que los resultados tengan la mayor confiabilidad por experiencia profesional, equipamiento y experticia de sus operadores, más la correcta interpretación de sus resultados por Médicos con los suficientes conocimientos del tema.

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