Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
Las enfermedades más frecuentes a nivel pulmonar –sin incluir las infecciosas- pueden dividirse de acuerdo a la estructura o función alterada en:
Enfermedades que afectan las vías aéreas que transportan el oxígeno y otros gases provocando un estrechamiento u obstrucción de las vías respiratorias. Estas incluyen asma, EPOC y bronquiectasia.
Enfermedades que afectan la estructura del tejido pulmonar por cicatrización o inflamación del tejido impidiendo la expansión parcial o total. La fibrosis pulmonar y la sarcoidosis.
Enfermedades que afectan la circulación sanguínea de los pulmones por coagulación, cicatrización o inflamación de vasos sanguíneos. La enfermedad más frecuente de este tipo de afecciones es la hipertensión pulmonar
ASMA
El asma es un trastorno crónico, inflamatorio de la vía aérea, asociado a grados variables de obstrucción bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Los síntomas generalmente empeoran por la noche. Los factores que originan la disminución de su luz son la contracción del músculo liso, la hipersecreción de moco y el engrosamiento de la pared por inflamación. También se consideran como factores fisiopatológicos las alteraciones del surfactante producidas por el proceso inflamatorio y la disminución de la presión transpulmonar.
Lo más importante en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la historia clínica completa. A partir de ahí se puede establecer la gravedad de la enfermedad mediante criterios clínicos, funcionales y determinar los alergenos responsables mediante pruebas in vivo (en el propio paciente) e in vitro (realizadas en el laboratorio). Las pruebas de función pulmonar son útiles en el diagnóstico, la evaluación de la gravedad de la obstrucción y en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Pruebas no invasivas para inflamación de la vía aérea
La cuantificación de eosinófilos, neutrófilos y enzimas derivadas del eosinófilo como la proteína básica principal o la proteína catiónica eosinofílica luego de la inducción de expectoración permite valorar la inflamación en el asma. Esta prueba es útil no sólo para el diagnóstico de asma sino también para la diferenciación de algunos tipos de asma:
en el asma no controlada o de difícil control predominan los neutrófilos
en el asma alérgica los eosinófilos son las células predominantes.
Medición de óxido nítrico
La medición de la fracción de óxido nítrico exhalado determina en forma no invasiva la inflamación eosinofílica de la vía aérea, tiene alta sensibilidad para medir la inflamación aun en pacientes asintomáticos. Es un procedimiento que depende de factores técnicos y metodológicos. El valor de 20 a 30 ppb (partes por billón) puede ser considerado como diagnóstico de asma. Su mayor utilidad es en el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, para valorar los cambios en el tratamiento y es un predictor de las exacerbaciones. Su medición se realiza exclusivamente en atención hospitalaria. Esta determinación no supera a la monitorización de los síntomas y las pruebas de función pulmonar.
PRUEBAS IN VIVO PARA EL DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO
Pruebas cutáneas
El Prick test es la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo por su sensibilidad, rapidez, sencillez, bajo costo y seguridad. A los cinco minutos de la inoculación del alergeno comienza la liberación de mediadores como la histamina y la triptasa, que llegarán a su pico máximo antes de los 30 minutos y son los responsables de la formación de pápula y eritema.
Se realiza una punción a través de una gota de extracto alergénico colocada en la epidermis, mediante lancetas en la cara volar del antebrazo, desaconsejándose la aplicación en la superficie de la espalda. Se dispone de una amplia gama de alérgenos producidos en concentraciones conocidas, lo que permite realizar de manera eficaz este tipo de pruebas.
Los alergenos que se utilizarán en el test se fundamentan principalmente en la historia clínica, y la batería estándar incluye de manera rutinaria ácaros, pólenes, epitelios y hongos. En niños esta batería no debería sobrepasar los 8-10 alérgenos.
En sospecha de alergia alimentaria, puede utilizarse la técnica de Prick by Prick: se realiza la puntura en el alimento fresco y luego hacerlo en la piel del paciente. Se realiza en el caso de vegetales, que en su proceso de elaboración in vitro podría inactivar proteínas potencialmente alergénicas, lo que daría falsos negativos en las pruebas cutáneas convencionales.
Los resultados de las pruebas cutáneas podrían no reflejar la verdadera causa de la alergia por:
técnica no correcta del operador: fuerza ejercida, el ángulo de punción y la experiencia del operador.
calidad de los extractos: deben ser estandarizados que ofrece la ventaja de la reproducibilidad en el mismo paciente en una prueba posterior al tratamiento.
ritmo circadiano: la reactividad es menor en la primera hora de la mañana, con un pico de reactividad a última hora de la tarde
edad del paciente: la reacción cutánea puede ser menor en lactantes y niños pequeños que en niños mayores.
el estado de la piel: la dermatitis atópica grave u otras lesiones eritematosas o ulcerativas de la piel pueden dificultar e incluso contraindicar la realización del Prick
medicamentos que pueden interferir en los resultados: obviamente los antihistamínicos, que deben suspenderse una semana antes de realizar los test cutáneos. Los corticoides por vía tópica y la corticoterapia sistémica prolongada influyen sobre todo en la respuesta tardía.
La inmunoterapia específica puede disminuir la respuesta cutánea al alergeno investigado y más bien se utiliza para comprobar la respuesta al tratamiento.
Prueba de parche epicutáneo (patch test)
Consiste en la aplicación de un parche en una zona libre de eczemas, sin limpieza previa de la zona en la espalda. Se utilizarán sustancias sugeridas por la anamnesis a concentraciones estándar. Mediante las pruebas cutáneas de lectura tardía se reproduce una reacción de hipersensiblidad retardada (tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs), mecanismo responsable de la dermatitis de contacto y la reacción tuberculínica. La lectura se realiza a las 48 horas de aplicado el parche, pudiendo repetirse la lectura 24 o 48 horas después, 15 minutos después de retirar el apósito para distinguir el eritema reflejo del verdadero eritema propio de una reacción positiva
Determinación de IgE
La IgE es una inmunoglobulina citofílica y por lo tanto tiene una vida media muy corta en sangre, tiene una alta especificidad para unirse a alergenos. La determinación cuantitativa de IgE específica en suero ofrece seguridad, proporciona resultados cuantitativos y no interfiere con la toma de fármacos. La especificidad es similar al Prick test aunque menos sensible, en especial con hongos y alimentos.
La determinación de IgE específica se utiliza en el diagnóstico de asma, rinitis o anafilaxia por veneno de insectos y alimentos. Es menos eficaz en el diagnóstico de urticaria y sospecha de alergia a fármacos.
Los valores de la IgE se modifican con la edad, el sexo y por el propio proceso alérgico.
La IgE total también sirve para evaluar la evolución o respuesta al tratamiento etiológico, ya que el descenso de las cifras de IgE se considera un criterio de remisión de la enfermedad.
La determinación de la IgE antígeno específica no es diagnóstica por sí sola, pero es útil para confirmar el diagnóstico etiológico clínico y las pruebas cutáneas.
Al comparar los tests cutáneos con el valor de IgE especificas, pueden haber discordancias por la vida media de la IgE que es muy corta: 2-3 días, en tanto que las células que unen IgE es de meses a años. Además hay que considerar que IgE puede aumentar en enfermedades parasitarias y algunos trastornos por inmunodeficiencias.
Una variante en el laboratorio es el multi-RAST cualitativo que contiene los principales neumoalergenos, y es cualitativo: positivo o negativo. Tiene elevada sensibilidad y especificidad y sirve a nivel de asistencia primaria en pediatría, para decidir la derivación del paciente a Unidades de mayor complejidad para que pueda realizarse un estudio alergológico completo.
Biomarcadores para el diagnóstico de enfermedades alérgicas
En la actualidad se buscan nuevos biomarcadores que mediante métodos no invasivos o mínimamente invasivos, permitan establecer la relación entre enfermedades atópicas y sus mecanismos patogénicos que faciliten el monitoreo de las enfermedades alérgicas y la respuesta al tratamiento, entre los que podemos citar:
IgG4 antígeno específica
La determinación de lgG4 se utiliza para el seguimiento de la respuesta a la inmunoterapia específica.
Test de activación de basófilos
Mide la proteína CD63, que se expresa en la superficie de los basófilos activados. Esta técnica es útil para el estudio de alergia a medicamentos, con alta especificidad aunque escasa sensibilidad en estudios para betalactámicos y metamizol. Se estudia en sangre venosa mediante citometría de flujo.
Triptasa sérica
La triptasa sérica es el biomarcador más útil para valorar la activación y degranulación mastocitaria. Puede determinarse α-triptasa, β-triptasa y triptasa total en suero y plasma. La α-triptasa se eleva en la mastocitosis y la β-triptasa en la anafilaxia. La β-triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos tras la anafilaxia.
Cotinina
La nicotina de la sangre de fumadores o personas expuestas pasivamente al tabaco -niños por ejemplo- se excreta en la orina transformada en su principal metabolito, la cotinina. La cotinina se emplea como el marcador de elección para determinar la exposición pasiva al tabaco de pacientes asmáticos. Se determina en suero preferentemente pero también en orina y saliva, son una alternativa válida mediante enzimoinmunoensayo.
Vitamina D
Además de la regulación de la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo, la vitamina D participa en diversos efectos inmunológicos, como por ejemplo su efecto inmunomodulador. La relación entre la inmunomodulación y las enfermedades alérgicas, el asma y la dermatitis atópica están siendo actualmente estudiados con resultados contradictorios.
Test de liberación de histamina (TLH)
La determinación in vitro de este test permite estudiar de una forma directa la respuesta alérgica y conocer la reactividad de un paciente frente a diferentes alergenos. Se ha demostrado que existe una buena correlación entre el TLH, las pruebas cutáneos y la determinación de IgE específicas. Las desventajas de esta técnica es su alto costo y la complejidad tecnológica de su realización.
Proteína catiónica del eosinófilo (ECP)
La proteína catiónica del eosinófilo se encuentra en los gránulos de los eosinófilos. La activación de los eosinófilos produce la liberación de proteínas catiónicas responsables del daño tisular y de la hiperreactividad bronquial inespecífica. El aumento de ECP se relaciona con el aumento de eosinófilos, mientras que su descenso refleja disminución de las crisis de asma y la mejoría de la función pulmonar. Al igual que la anterior tiene en la actualidad un alto costo y complejidad de su realización y está limitado a Centros de Especialidad o investigación.