Se estima que aproximadamente 1 de cada 5 casos sintomáticos con COVID-19, requerirá hospitalización para recibir apoyo médico y 1 de cada 20 requerirá cuidados intensivos, tratamiento asistencial por insuficiencia respiratoria grave, con mayores tasas de letalidad en pacientes mayores con comorbilidades médicas.
El delirium es una afección multifactorial, caracterizada por una amplia gama de anomalías neuropsiquiátricas, que generalmente incluyen cambios en la atención. y conciencia, problemas para dormir, pensamientos delirantes y alucinaciones, ansiedad e inquietud, a veces solas o con franca agitación psicomotora.
Como en otras enfermedades potencialmente mortales que requieren apoyo médico intensivo, el delirium ocurre con frecuencia y se asocia con un peor pronóstico, especialmente en los ancianos.
Un informe reciente de 214 casos en China encontró que aproximadamente el 15% de los pacientes con COVID-19 grave desarrollaron estados de alteración de la conciencia, incluido el delirio.
La alteración se desarrolla rápidamente (generalmente de horas a días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. Las presentaciones hipoactivas son las más frecuentes, aunque las presentaciones agitadas / hiperactivas ocurren en aproximadamente el 25% de los pacientes con delirio.
Personas con COVID-19 puede tener varios factores de riesgo de delirium, incluida la desorientación causada por la hospitalización, la vejez, las múltiples comorbilidades preexistentes y la polifarmacia. Pueden existir factores de riesgo adicionales potencialmente relevantes como el aislamiento prolongado, el uso de tratamientos médicos experimentales asociados con efectos secundarios neuropsiquiátricos (p. ej. fármacos antipalúdicos y antivirales), efectos neurológicos directos o mediados por la inmunidad, ventilación mecánica prolongada e insuficiencia renal aguda.
Las directrices nacionales e internacionales autorizadas recomiendan intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirium, mientras que los tratamientos farmacológicos deben considerarse solo para el delirium hiperactivo con problemas de comportamiento importantes (es decir, agitación, agresividad) o en pacientes con angustia grave.
En estos casos, se recomiendan antipsicóticos, y en particular antipsicóticos de primera generación, como haloperidol o levomepromazina (también indicados como metotrimeprazina). Sin embargo, la eficacia y seguridad de los antipsicóticos para el delirium sigue siendo un tema de debate. Medicamentos con antihistaminérgicos y los perfiles anticolinérgicos pueden inducir eficazmente la sedación a corto plazo, pero los riesgos a medio y largo plazo pueden ser relevantes (p. ej., sedación diurna, dificultad respiratoria y un mayor empeoramiento del rendimiento cognitivo).
Otras dianas terapéuticas de los medicamentos contra el delirium pueden incluir la modulación de la neurotransmisión, la neuroinflamación, el estrés oxidativo y la transcripción genética, así como la mejora cognitiva y la recuperación.
En pacientes con COVID-19, el tratamiento del delirium hiperactivo presenta desafíos adicionales, considerando que:
a. La prevención y el tratamiento no farmacológicos son muy limitados debido a la necesidad de aislamiento y pocos contactos con el personal. b. Los agentes sedantes podrían alterar aún más el impulso respiratorio central y aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, con empeoramiento de la dificultad respiratoria. c. El riesgo de interacciones fármaco-fármaco podría ser relevante, especialmente en lo que respecta a la prolongación del intervalo QTc, debido tanto a la actividad alterada de los citocromos como a la actividad aditiva o sinérgica de los medicamentos.
Por tanto, las rutinas de tratamiento convencionales son notablemente limitadas y deben repensarse rápidamente. Las guías publicadas recientemente sobre el manejo del delirio en personas con COVID-19 reflejan en su mayoría recomendaciones previas para la población general, sin considerar completamente las peculiaridades de estos pacientes y los posibles desafíos de implementar recomendaciones.
Las guías actuales recomiendan tratar el delirium en personas con COVID-19 siguiendo el mismo enfoque farmacológico que se usa en la población general, COVID-19 proporciona un ejemplo paradigmático de cómo los procedimientos de tratamiento estándar, que se diseñan para pacientes 'promedio', difícilmente son aplicables a medida que aumenta la complejidad.
Es de esperar que la representación de las principales consideraciones clínicas relevantes para el tratamiento del delirium en personas con COVID-19 pueda ayudar a informar las opciones de tratamiento que los profesionales de la salud deben tomar en circunstancias clínicas del mundo real.
La quetiapina, risperidona y aripiprazol son medicamentos potencialmente eficaces para el tratamiento a corto plazo del delirium hiperactivo y podrían representar una alternativa a los tratamientos convencionales, como el haloperidol.
Si bien los tratamientos farmacológicos son importantes, los enfoques no farmacológicos siguen siendo una piedra angular del tratamiento y la prevención del delirio y deben proporcionarse siempre que sea posible (p. Ej., Reorientación del paciente, revisión de los medicamentos, manejo de la discapacidad visual y auditiva).
En términos de prioridades de investigación, se sugiere enfoques innovadores para establecer las consecuencias beneficiosas y perjudiciales de diferentes medicamentos en personas con delirio, incluso en poblaciones muy complejas (como COVID-19) donde los tratamientos estándar podrían ser inviables.
Se necesitan con urgencia estudios, aleatorizados y comparativos que incluyan pacientes del mundo real, que prueben medicamentos prometedores con perfiles seguros (p. Ej., Aripiprazol, quetiapina, risperidona, valproato, dexmedetomidina) y empleen medidas de resultado estrictas que se asemejen a las que se usan habitualmente en práctica clínica.
Referencia
Giovanni Ostuzzi, Chiara Gastaldon, Davide Papola. Therapeutic Advances in Psychopharmacology Published July 20, 2020