Beneficios de GLP-1 más SGLT2

Gregor A. Maier, MSc, del Instituto de Biometría y Epidemiología, Centro Alemán de Diabetes, Düsseldorf, Alemania, ha llevado adelante una investigación que demuestra que el tratamiento combinado con un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1RA) y un inhibidor de SGLT2 se relacionó con una menor mortalidad por todas las causas y un menor riesgo de algunos resultados cardiovasculares.

Estos hallazgos, de una gran base de datos de salud alemana, sugieren que el uso simultáneo sostenido de ambas clases de medicamentos puede ofrecer ventajas clínicas significativas en la práctica habitual, aunque los hallazgos para resultados secundarios específicos justifican una mayor investigación.

El estudio ha sido publicado en línea en Diabetes, Obesidad y Metabolismo.

El estudio incluyó a 220.043 personas que iniciaron inhibidores de SGLT2, de los cuales 2.660 también usaban GLP-1RA al inicio del estudio. De los otros 217.383, a un total de 22.781 se les prescribió posteriormente un GLP-1RA. Después de la coincidencia, hubo un total de 21,664 usuarios combinados de SGLT2i más GLP-1RA, y la misma cantidad de usuarios exclusivos de SGLT2i. Los participantes del estudio se inscribieron entre 2013 y 2023, con seguimiento hasta 2024. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas.

Entre los usuarios de combinaciones, las combinaciones prescritas con mayor frecuencia fueron dulaglutida más empagliflozina (25%), dulaglutida más dapagliflozina (24%), semaglutida más dapagliflozina (18%) y semaglutida más empagliflozina (14%).

La combinación de agonistas del receptor GLP-1 con inhibidores de SGLT2 puede reducir la mortalidad por todas las causas y los riesgos cardiovasculares en la diabetes tipo 2, aunque los daños y costos potenciales requieren una consideración cuidadosa. Se necesita más investigación para explorar estos hallazgos.

La terapia combinada tuvo un riesgo 29% menor de mortalidad por todas las causas que los usuarios que solo recibieron SGLT2i (índice de riesgo [HR], 0,71 [IC del 95%, 0,63-0,80]; tasa de incidencia [IR], 13,4 frente a 18,6 por 1.000 personas-año [py]) durante una mediana de seguimiento de 1,3 años.

Los tratados con terapia combinada también tuvieron un menor riesgo de obtener el resultado compuesto cardiovascular (HR, 0,81 [IC del 95%, 0,74-0,88]; IR, 24,4 frente a 29,9 por 1000 py) e insuficiencia cardiaca (HR, 0,78 [IC 95%, 0,68-0,89]; IR, 10,0 frente a 12,2 por 1000 py).

Otros resultados secundarios también fueron menores con la terapia combinada, incluido infarto de miocardio (HR, 0,95; IR, 6,2 frente a 6,5 por 1000 py) y trazo (HR, 0,86; IR, 6,1 frente a 6,9 por 1000 py) pero no alcanzó significación estadística. La nefropatía aumentó con la terapia combinada (HR, 1,23; IR, 1,0 frente a 0,8 por 1000 py), pero la insuficiencia renal fue menor (HR, 0,9; IR, 3,2 frente a 3,4 por 1000 py); ninguno de los dos fue significativo.

Los efectos fueron similares en subgrupos y análisis de sensibilidad.

Los hallazgos del estudio se alinean con Datos del Reino Unido,¹ mostrando un riesgo 27% menor de mortalidad por todas las causas (HR, 0,73; IC 95%, 0,52-1,01) en individuos que, en su mayor parte, tenían un control glucémico deficiente (HbA1c > 8%). Es importante destacar que observamos beneficios similares en una población alemana con un control glucémico generalmente mejor, lo que sugiere que las ventajas de la terapia combinada pueden extenderse más allá de las personas con diabetes mal controlada.

Richeek Pradhan, MD, PhD, profesor asistente del Centro para el Uso y la Seguridad de los Medicamentos de la Universidad de Monash, Parkville, Victoria, Australia, señala que biológicamente, los inhibidores de GLP-1RA y SGLT2 brindan protección cardiovascular a través de diferentes mecanismos, por lo que su sinergia es plausible. Este artículo se suma a la evidencia de que la combinación de estos medicamentos puede proporcionar beneficios además del uso de inhibidores de SGLT2 solos, aunque debemos tener cuidado con la naturaleza observacional de la literatura actual y la falta de evidencia sobre los daños potenciales de tales combinaciones.

Pradhan, que es farmacólogo y farmacoepidemiólogo de formación, también señaló: En muchos sistemas de salud, los GLP-1RA solo se pueden recetar a personas que no toman otros medicamentos, por lo que es posible que no haya un uso combinado disponible de inmediato. Además, en otros sistemas que requieren importantes pagos de bolsillo, ofrecer una combinación de estos medicamentos relativamente caros puede resultar potencialmente difícil. Como siempre, las decisiones de tratamiento deben ser personalizadas. Usar estos medicamentos juntos significa no sólo beneficios potenciales, sino también daños potencialmente compuestos. Muchos de los pacientes que tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y que teóricamente podrían beneficiarse de las combinaciones también son frágiles, por lo que combinar estos medicamentos relativamente potentes también podría, al menos teóricamente, aumentar los efectos secundarios problemáticos.

Examinar los riesgos de las combinaciones de inhibidores de GLP-1RA-SGLT-2 debe ser parte de futuras investigaciones y toma de decisiones sobre el tratamiento.

Referencia

1. Nikita Simms-Williams, Nir Treves, Hui Yin, Sally Lu, Oriana Yu, Richeek Pradhan, Christel Renoux, Samy Suissa, Laurent Azoulay. Efecto del tratamiento combinado con agonistas del receptor de los péptidos-1 similares al glucagón e inhibidores del cotransportador-2 de glucosa sódica sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y renales graves: estudio de cohorte basado en poblaciones. BMJ 2024; 385: e078242. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-078242