Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
La presencia de síntomas persistentes en una persona previamente infectada con COVID-19 se denomina con varios términos: síndrome de COVID-19 posterior a la fase aguda, secuelas posteriores a la fase aguda de la COVID-19 (PASC por sus siglas en inglés), afecciones persistentes al COVID-19, COVID prolongado o COVID-19 crónico. Afecta a un 10 % de los pacientes de 18 a 49 años y hasta a un 20 % de los mayores de 70 años, según un informe de Yale publicado en el 2021.
Las personas que podrían tener más riesgo de tener afecciones posteriores al COVID-19 de acuerdo a varios estudios serían: las que se enfermaron gravemente a causa del COVID-19, las que tenían afecciones subyacentes antes del COVID-19, las que no se vacunaron contra el COVID-19 y las que desarrollaron síndrome inflamatorio multisistémico durante la infección por el COVID-19 o posteriormente; sin embargo otros grupos de personas sin éstos antecedentes también podrían desarrollar COVID prolongado.
En la mayoría de los pacientes con COVID-19 los niveles de virus en el organismo alcanzan su punto máximo entre tres y seis días después de la infección original, el sistema inmunológico elimina el virus dentro de los 10 días y la recuperación clínica se da en dos semanas.
El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido hace una distinción entre la enfermedad que ocurre de 4 a 12 semanas después de la infección (COVID-19 sintomático en curso) y los síntomas que persisten más de 12 semanas (síndrome de COVID-19 postagudo).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como una condición caracterizada por síntomas como fatiga (52%), síntomas cardiorespiratorios (30-42%) como la disnea, y síntomas neurológicos (40%) como cefalea y problemas de atención. Los síntomas pueden ser persistentes o aparecer, tras un periodo asintomático, semanas o meses después de la infección inicial.
Pero no solo en COVID-19 se puede observar una gran variedad de síntomas crónicos, otros microorganismos también provocan síndromes post infeccioso, como el virus de: Epstein-Barr, del herpes de tipo 6, citomegalovirus, dengue, chikungunya, Ébola, virus de la gripe, Coxsackie, entre otros e infecciones bacterianas (Borrelia, Mycoplasma, Clamidia, etc.).
Existen diferentes guías que definen a los pacientes con COVID-19 prolongado o Long COVID utilizando los siguientes criterios de inclusión:
Confirmación de la infección por SARS-CoV-2
Los síntomas han persistido en el tiempo más allá de las 4 a 12 semanas desde el inicio del primer síntoma/síntomas atribuibles a la infección aguda por SARS-CoV-2.
Los síntomas persistentes formaron parte de la presentación clínica de la infección aguda.
Y los siguientes criterios de exclusión:
Los síntomas existían ya antes de la infección aguda por SARS-CoV-2
Los síntomas no forman parte de la presentación clínica de la infección aguda por SARS-CoV-2, pero aparecen en la fase pos viral una vez resuelta la infección aguda
Los síntomas no forman parte de la presentación clínica de la infección aguda por SARS-CoV-2, pero aparecen como consecuencia del daño órgano-específico causado por COVID-19 grave (se denominan patologías como secuela de COVID-19).
Síndrome de COVID-19 persistente. “Existen múltiples hipótesis destacadas sobre la causa del COVID prolongado incluyendo la persistencia viral, y puede ser que haya múltiples vías en juego, tal vez en distinto grado en cada persona", afirma Linda Geng, médica de Stanford Health Care.
Las probables causas para que la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se prolongue en el tiempo pueden ser:
La persistencia del virus en el organismo que podría ser debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, la inmovilización física prolongada, alteraciones nutricionales, estrés postraumático o las alteraciones a nivel de la microbiota intestinal. Esta persistencia viral puede afectar al sistema nervioso autónomo dando lugar a una disfunción autonómica que se manifestaría por diversos síndromes de intolerancia ortostática que incluyen la hipotensión ortostática, el síncope vasovagal y el síndrome de taquicardia ortostática postural.
Un estado de hiperinflamación crónica, que da lugar a una cascada inflamatoria de liberación de interleucina IL-6, la IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estas elevaciones de citocinas serían la causa de fibrosis pulmonar y de lesiones a nivel cardíaco y neurológico. Además, la respuesta inflamatoria puede afectar al endotelio de los vasos (endotelitis), el miocardio (miocarditis) y el sistema nervioso central (neuroinflamación), entre otros sistemas. Una respuesta inflamatoria sistémica excesiva y crónica se han asociado a una carga viral elevada, la presencia de comorbilidades y el grado de inmunocompetencia de la persona que padeció COVID-19.
El mecanismo autoinmune por auto anticuerpos que actuarían contra proteínas moduladoras que alterarían la función inmunitaria.
La hipercoagulabilidad sería la responsable de las tasas muy elevadas (20-30%) de complicaciones trombóticas observadas en pacientes con COVID-19.
El diagnóstico del COVID prolongado es fundamentalmente clínico, por la presencia de síntomas que no se justificarían por otra causa distinta a la infección por SARS-CoV-2, sin embargo algunos exámenes de Laboratorio podrían ayudar en el diagnóstico y pronóstico de esta nueva patología.
EXAMENES EN LA AYUDA DIAGNOSTICA DE COVID PROLONGADO
Pruebas diagnósticas de infección aguda: detección molecular de RNA viral o detección de Antígeno por inmunoensayo mediante hisopado naso faríngeo. Esta prueba ayudaría a determinar la persistencia del virus, especialmente a través de la prueba molecular.
Pruebas de anticuerpos: Los anticuerpos que actúan contra el SARS-CoV-2, se pueden detectar generalmente en las primeras semanas de la infección. La presencia de anticuerpos indica que la persona estuvo infectada sin determinar la gravedad de la enfermedad aguda o incluso de que fuera asintomático. Los anticuerpos frente a SARS-CoV-2 (inmunidad humoral) no se detectan en todos los casos, y menos en pacientes que sufrieron leves síntomas en cuyo caso la respuesta es limitada y los anticuerpos tienden a disminuir y hasta desaparecer con el transcurso del tiempo.
Pruebas para el estudio de la Inmunidad celular: La respuesta de las células T (inmunidad celular) es de mayor duración y se han identificado células T reactivas frente al SARS-CoV-2, tanto en casos graves como en casos leves o asintomáticos, y también una respuesta de células T de memoria capaces de desencadenar una rápida respuesta en caso de reinfección.
La presencia de células T y linfocitos NK en el COVID persistente se caracteriza por alteraciones a nivel de las células TCD4+ y TCD8+ diferenciando dos perfiles de importancia clínica: uno más inflamatorio (descenso de TCD4+ y aumento de TCD8+) y otro más inmune (aumento de TCD4+ y TCD8+).
Otras alteraciones de la inmunidad celular en el COVID prolongado podrían ser: incremento de interferón gama (IFN-ƴ), IL-2 y déficit de linfocitos B y monocitos.
Estudios de laboratorio básicos: Luego de las 4-6 semanas en las que la infección aguda debería haberse resuelto, si los síntomas persisten se deberían realizar los siguientes exámenes básicos que permitirían establecer el estado general de salud o la presencia de comorbilidades o alteraciones endocrinológicas o nutricionales.
Biometría hemática: la persistencia de linfopenia o alteraciones a nivel de recuento linfocitario podría ser una indicación para realizar un estudio básico de inmunidad celular, que incluya subpoblaciones linfocitarias (linfocitos B, linfocitos T, TCD4+, TCD8+), inmunoglobulinas y un estudio del complemento.
Glucosa: la fase aguda de la infección por SARS-CoV-2 podría ocasionar hiperglucemia de estrés en pacientes sin diabetes conocida, o dificultades en el control glucémico en pacientes con diabetes previa.
Perfil lipídico.
Perfil renal: creatinina, filtrado glomerular.
Perfil hepático: bilirrubina, ALT y AST, GGT, fosfatasa alcalina.
Marcadores de inflamación: Proteína C Reactiva.
Pruebas de función tiroidea (TSH): el COVID prolongado podría provocar alteraciones a nivel tiroideo, como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o tiroiditis subaguda.
Metabolismo del hierro (hierro, ferritina, transferrina)
Perfil nutricional: proteínas totales, albumina, vitamina B12, vitamina D.
Pruebas de coagulación: tiempo de protrombina y tromboplastina
PRUEBAS DE LABORATORIO EN FUNCIÓN DE SÍNTOMAS:
Según el resultado de la anamnesis y examen físico y de acuerdo al perfil sintomático se podrían añadir los siguientes exámenes:
En caso de astenia acompañada de artralgias y mialgias:
Ácido úrico
Factor reumatoide cuantitativo, anticuerpos antinucleares (ANA), complemento C3-C4
Enzimas musculares: creatin fosfoquinasa (CK)
IL-6: los niveles elevados de IL-6 exacerban la pérdida muscular, y el músculo esquelético se afecta tanto por la infección directa por el SARS-CoV-2 de los miocitos, (células con una elevada expresión del receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2), como indirectamente por la liberación sistémica de citocinas y la posterior alteración homeostática muscular, que provocaría la fatiga y la debilidad muscular.
En persistencia de síntomas respiratorios: disnea, tos, palpitaciones, dolor torácico
Dímero D: la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y la fibrosis pulmonar son las secuelas pulmonares más importantes y están directamente relacionadas con la gravedad de la infección en la fase inicial, siendo más frecuentes en los pacientes que requirieron ingreso en unidades de Cuidados Intensivos y en los que precisaron de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) como marcador de insuficiencia cardíaca.
Troponina: la persistencia de dolor torácico se ha descrito hasta en un 20-30% de los pacientes con COVID prolongado: siempre se debe descartar una enfermedad coronaria, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. También debe considerarse la presencia de una miocarditis, que se descartaría mediante resonancia magnética (RM) y hemocultivos
Síntomas digestivos: algunos estudios autores han señalado que las manifestaciones digestivas están presentes en más de la mitad de los afectados por Covid prolongado incluyendo diarrea, meteorismo, dispepsia, dolor abdominal, náuseas y vómitos y se ha identificado la existencia de cambios en la microbiota intestinal tras la infección aguda.
De existir estos trastornos digestivos sin otra explicación clínica se debería investigar:
Amilasa/lipasa
Calprotectina en heces
Sangre oculta en heces
IgA anti transglutaminasa tisular.
PCR para COVID en heces si se sospecha persistencia viral
Pruebas especiales en casos de cuadros clínicos con sospecha de sobreinfección bacteriana o micótica:
Cultivos y otras pruebas microbiológicas en función del foco (hemocultivos, urocultivo, etc.)
Serología de neumonías atípicas.
Procalcitonina.
Panel de estudio de otros virus: virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes, HIV