Artritis reumatoide: diagnóstico y tratamiento


La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial, destrucción de cartílago y hueso, hiperplasia y producción de autoanticuerpos. Se caracteriza por la aparición de alteraciones generales, como afecciones cardiovasculares, pulmonares, psicológicas y locomotoras.


La AR tiene una prevalencia ajustada por edad de 246,6 por cada 100 000 habitantes. En América Latina, la prevalencia es de 1,49% en México (intervalo: 0,78-2,66%; ajustada por edad y sexo); de 0,329%, en Argentina; de 0,8%, en Ecuador; y de 1,49% en Colombia.


La tasa de mortalidad por todas las causas en los pacientes con AR es de 54% (IC de 95%: 41-67%) superior a la de la población general; las causas más habituales de muerte fueron las enfermedades del aparato circulatorio (32%), las neoplasias malignas (21%) y las enfermedades del aparato respiratorio (12%; estudio prospectivo con una duración de 15 años en una cohorte de pacientes neerlandeses).

El diagnóstico precoz es especialmente importante, ya que la AR genera daños articulares irreversibles. De hecho, el 90% de los pacientes presentarán una discapacidad transcurridas dos décadas desde el inicio de la enfermedad.


La administración de un tratamiento antirreumático modificador de la enfermedad (ARME) durante las fases iniciales de la enfermedad es fundamental para reducir el daño estructural y la discapacidad. Lo ideal es que los pacientes con indicios de AR obtengan el diagnóstico definitivo y comiencen a tratarse menos de 12 semanas después del inicio de la enfermedad (se trata del momento propicio para evitar daños irreversibles). La compleja fisiopatología de la AR y el aumento relacionado de la morbimortalidad son motivos clave para derivar a los pacientes al reumatólogo.


La derivación y el inicio precoz del tratamiento cuentan con el respaldo de un estudio observacional de cohortes, de acuerdo con el cual los pacientes que acudieron al reumatólogo menos de 6 semanas después del inicio de los síntomas tuvieron más posibilidades de alcanzar la remisión sin ARME que quienes acudieron transcurridas 7 semanas o más (CRI de las semanas 7-12: 1,69 [IC del 95%: 1,10-2,57]; p = 0,016; CRI de las semanas ≥12: 1,67 [IC del 95%: 1,08-2,58]; p = 0,020). La progresión radiográfica fue similar en las semanas previas a la semana 12 y aumentó en las semanas posteriores a la semana 12 (semanas 7-12: β = 0,99 [IC del 95%: 0,95-1,04], p = 0,75; semanas ≥12: β = 0,95 [IC del 95%: 0,91-0,99], p = 0,028).


Diagnóstico y tratamiento


Se distinguen dos tipos de obstáculos para los pacientes con AR, sospecha de AR o signos y síntomas de AR: obstáculos al diagnóstico y obstáculos al tratamiento. Los obstáculos al diagnóstico precoz derivan de la falta de conocimiento del médico sobre la AR, lo que puede retrasar el tratamiento o la derivación; de la imposibilidad de que el paciente acuda a las citas; o del acceso limitado a la atención médica (p. ej., quienes viven lejos de un centro sanitario o no tienen seguro).


Muchos pacientes creen que la AR es una afección leve, que los síntomas forman parte del envejecimiento, que el tratamiento frente a la AR es ineficaz o que la enfermedad es inevitable (si conocen a alguien con AR).


También hay pacientes que intentan tratarse los síntomas ellos mismos o que esperan hasta que notan la repercusión en las actividades diarias (AD) para buscar atención médica.


Los obstáculos al tratamiento son la disponibilidad de medicamentos, que puede ser escasa en muchas partes de América Latina, y el costo del tratamiento, que suele ser relativamente más alto en América Latina (es decir, el costo de los biofármacos en América Latina es similar al costo en los países con un PIB más alto, pero no hay el aumento correspondiente de los ingresos).


El diagnóstico inicial o la sospecha de un diagnóstico de AR suele recaer sobre el médico de atención primaria (MAP). No obstante, varios estudios han demostrado que los pacientes con AR obtienen el diagnóstico y se tratan antes, además de alcanzar mejores resultados, cuando la atención médica es dirigida por el reumatólogo.


Como ya se ha indicado, se debe hacer frente a numerosos obstáculos para poder derivar al paciente al reumatólogo y que sea este quien lo trate. Se han evaluado varios métodos para resolver este problema. Se han identificado medidas que pueden retrasar todas las fases, desde el inicio de los síntomas hasta la evaluación, la derivación y el inicio del tratamiento por parte de atención primaria. Se trata de estrategias de detección de casos en la comunidad, programas públicos de concienciación, programas de capacitación para profesionales sanitarios, guías de derivación, centros de clasificación, centros de atención temprana a la artritis (CATA) y servicios de acceso rápido.


El diagnóstico precoz de la AR es fundamental para limitar el daño articular y la discapacidad progresivos y guarda relación con la mejora de los resultados clínicos y radiográficos.


La clasificación de "AR definida", de acuerdo con los criterios de 2010 del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), implica la aparición de inflamación en las articulaciones (>10 con ≥1 articulación pequeña, al menos 1-3 articulaciones pequeñas o 2-10 articulaciones grandes sin afectación de las articulaciones pequeñas), resultados positivos en el estudio serológico (factor reumatoide [FR] o anticuerpos antiproteínas citrulinadas [APS]; no presentes en todos los pacientes), una duración ≥6 semanas y presencia de reactantes de fase aguda anómalos (tasa de sedimentación globular [TSG] o proteína C reactiva [CRP]).


Los criterios de ACR/EULAR conforman una guía de identificación de pacientes a los que podría ser necesario derivar, pues se han ideado para la clasificación y no para el diagnóstico.


Se ha propuesto derivar al reumatólogo a aquellos pacientes que tengan ≥3 articulaciones inflamadas y afectación metacarpofalángica (MCF) y metatarsofalángica (MTF) de acuerdo con la prueba de opresión (no diagnóstica), así como ≥30 minutos de rigidez matutina[1]. Los estudios por imágenes (p. ej., las ecografías y las resonancias magnéticas [RM]) suelen resultar útiles para identificar articulaciones afectadas que podrían no ser evidentes en la exploración física; asimismo, ayudan a diferenciar la AR de otras artritis.


Los cuestionarios, a pesar de su utilidad para el seguimiento de los pacientes con AR, no suelen ser útiles para el diagnóstico de la AR precoz, pues generalmente miden la actividad de la enfermedad (p. ej., la escala de puntuación de la actividad de la enfermedad en 28 articulaciones [DAS28]) o la función física (p. ej., el cuestionario de evaluación de la salud [CES]). Pese a las posibles limitaciones de las herramientas disponibles, un resultado positivo en el estudio serológico y el dolor o la inflamación de las articulaciones son motivo de preocupación, evaluación en profundidad y derivación.


Tratamiento de la AR


Si bien el diagnóstico precoz es fundamental, no es eficaz a menos que el tratamiento se inicie con rapidez. Este debe iniciarse lo antes posible —en el mejor de los casos, menos de 12 semanas después del inicio de la enfermedad—, a fin de aumentar las posibilidades de alcanzar la remisión e interrumpir el daño erosivo. En el caso de los pacientes con AR, la estrategia terapéutica recomendada es tratar hasta alcanzar el objetivo (TAO). El objetivo de la estrategia consistente en TAO es la remisión clínica o una baja actividad de la enfermedad, con un seguimiento frecuente (mensual como máximo) de la actividad y la modificación de la farmacoterapia cada tres meses para los pacientes que no alcancen el objetivo.


El seguimiento de la actividad de la enfermedad suele hacerse con la escala DAS28, pero también pueden usarse el índice clínico de actividad de la enfermedad (CDAI) y el índice simplificado de actividad de la enfermedad (SDAI). El CDAI y el SDAI son simples sumas del recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas a la palpación de entre 28 articulaciones, así como la evaluación global del paciente y el médico; el SDAI también recoge la medición de la CRP. El DAS28 se fundamenta en la transformación y la ponderación de variables, como el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas a la palpación de entre 28 articulaciones, la medición de la TSG o la CRP y la evaluación de la salud general del paciente. Independientemente de la escala que se use, la actividad de la enfermedad debe mejorar un 50% en menos de tres meses. Además, debe alcanzarse el objetivo terapéutico en los tres meses siguientes; de lo contrario, habrá que ajustar el tratamiento.


La administración de ARME convencionales (ARMEc) representa el tratamiento inicial de referencia de la AR.


El principal tratamiento inicial de referencia es metotrexato (MTX), pero podrían usarse otros ARME no biológicos (p. ej., leflunomida o sulfasalazina [SSZ]) en ciertos casos, como en los pacientes que no toleran bien el MTX. Debe contemplarse la posibilidad de indicar un ARME biológico (tratamiento parenteral) o un ARME sintético selectivo (tratamiento oral, con o sin MTX concomitante) a los pacientes que no respondan bien al MTX (o a otros ARMEc). Los pacientes tendrán que utilizar el ARMEc y el medicamento biológico que corresponda en monoterapia o en politerapia hasta que alcancen la remisión o la actividad más baja posible de la enfermedad.


Cuando se alcance el objetivo, podría contemplarse la posibilidad de reducir el tratamiento (es decir, disminuir progresivamente la dosis). No obstante, la suspensión del tratamiento de la AR supone un riesgo y puede dar lugar a la pérdida de la remisión y a nuevas dificultades para alcanzarla. La mayor parte de los pacientes debe utilizar el tratamiento de la AR de por vida.


El costo casi siempre es un factor que debe tenerse en cuenta, especialmente en las regiones menos desarrolladas. El tratamiento con medicamentos biológicos, en particular, podría no ser asequible para muchos pacientes. No obstante, existen biosimilares de muchos medicamentos biológicos, que pueden utilizarse para reducir el costo o por exigencia del seguro médico del paciente. Los biosimilares tienen una eficacia equivalente y una tolerabilidad equivalente a las del medicamento original, sin que haya diferencias clínicas importantes, a pesar de que no son idénticos visto el proceso de fabricación.


La posición de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR) sobre el uso de los biosimilares en reumatología es que debe contemplarse la posibilidad de utilizarlos en los pacientes con enfermedad reumática, aunque se deben tomar medidas (p. ej., programas de farmacovigilancia) para garantizar la tolerabilidad. Los medicamentos biológicos no comparables son los denominados "intentos de copia", que no se han revisado o aprobado de acuerdo con las guías internacionales, por lo que no pueden considerarse biosimilares; la posición de la PANLAR es no usarlos.


Para los pacientes con AR, el diagnóstico precoz y el inicio rápido del tratamiento son clave para mejorar los resultados y la calidad de vida (CdV) y limitar la discapacidad. No obstante, se debe hacer frente a numerosos obstáculos desde la aparición de los síntomas hasta el inicio del tratamiento, incluidos la educación y el acercamiento a los pacientes, la capacitación de los MAP y la clasificación de cara a la derivación. La derivación al reumatólogo es especialmente importante en el tratamiento de la AR; los pacientes a los que ve el reumatólogo tienen mejores resultados. La derivación y el inicio del tratamiento con ARME deben producirse menos de 12 semanas tras el inicio de los síntomas, a fin de mejorar los resultados; la derivación es clave. El MAP debe estar involucrado en la atención del paciente, de modo que puedan abordarse correctamente los posibles efectos adversos y enfermedades concomitantes (en especial, los cardiovasculares); las complicaciones cardiovasculares (p. ej., la cardiopatía isquémica) son la causa más habitual de muerte prematura en los pacientes con AR.


En la actualidad, no se sabe a ciencia cierta qué pacientes responderán bien a qué medicamentos; únicamente de 40% a 60% de los pacientes responderán bien a los medicamentos indicados, por lo que necesitamos biomarcadores (o similares) para mejorar la respuesta de los pacientes mediante la selección del tratamiento más adecuado. La personalización de la medicina en aras de la selección del tratamiento dará lugar a un inicio rápido del tratamiento óptimo, por lo que mejorarán los resultados de los pacientes.


Referencia

Dr Enrique Soriano, Head of Rheumatology at Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

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