Artritis reumatoide: diagnóstico y tratamiento


La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial, destrucción de cartílago y hueso, hiperplasia y producción de autoanticuerpos. Se caracteriza por la aparición de alteraciones generales, como afecciones cardiovasculares, pulmonares, psicológicas y locomotoras.


La AR tiene una prevalencia ajustada por edad de 246,6 por cada 100 000 habitantes. En América Latina, la prevalencia es de 1,49% en México (intervalo: 0,78-2,66%; ajustada por edad y sexo); de 0,329%, en Argentina; de 0,8%, en Ecuador; y de 1,49% en Colombia.


La tasa de mortalidad por todas las causas en los pacientes con AR es de 54% (IC de 95%: 41-67%) superior a la de la población general; las causas más habituales de muerte fueron las enfermedades del aparato circulatorio (32%), las neoplasias malignas (21%) y las enfermedades del aparato respiratorio (12%; estudio prospectivo con una duración de 15 años en una cohorte de pacientes neerlandeses).

El diagnóstico precoz es especialmente importante, ya que la AR genera daños articulares irreversibles. De hecho, el 90% de los pacientes presentarán una discapacidad transcurridas dos décadas desde el inicio de la enfermedad.


La administración de un tratamiento antirreumático modificador de la enfermedad (ARME) durante las fases iniciales de la enfermedad es fundamental para reducir el daño estructural y la discapacidad. Lo ideal es que los pacientes con indicios de AR obtengan el diagnóstico definitivo y comiencen a tratarse menos de 12 semanas después del inicio de la enfermedad (se trata del momento propicio para evitar daños irreversibles). La compleja fisiopatología de la AR y el aumento relacionado de la morbimortalidad son motivos clave para derivar a los pacientes al reumatólogo.


La derivación y el inicio precoz del tratamiento cuentan con el respaldo de un estudio observacional de cohortes, de acuerdo con el cual los pacientes que acudieron al reumatólogo menos de 6 semanas después del inicio de los síntomas tuvieron más posibilidades de alcanzar la remisión sin ARME que quienes acudieron transcurridas 7 semanas o más (CRI de las semanas 7-12: 1,69 [IC del 95%: 1,10-2,57]; p = 0,016; CRI de las semanas ≥12: 1,67 [IC del 95%: 1,08-2,58]; p = 0,020). La progresión radiográfica fue similar en las semanas previas a la semana 12 y aumentó en las semanas posteriores a la semana 12 (semanas 7-12: β = 0,99 [IC del 95%: 0,95-1,04], p = 0,75; semanas ≥12: β = 0,95 [IC del 95%: 0,91-0,99], p = 0,028).


Diagnóstico y tratamiento


Se distinguen dos tipos de obstáculos para los pacientes con AR, sospecha de AR o signos y síntomas de AR: obstáculos al diagnóstico y obstáculos al tratamiento. Los obstáculos al diagnóstico precoz derivan de la falta de conocimiento del médico sobre la AR, lo que puede retrasar el tratamiento o la derivación; de la imposibilidad de que el paciente acuda a las citas; o del acceso limitado a la atención médica (p. ej., quienes viven lejos de un centro sanitario o no tienen seguro).


Muchos pacientes creen que la AR es una afección leve, que los síntomas forman parte del envejecimiento, que el tratamiento frente a la AR es ineficaz o que la enfermedad es inevitable (si conocen a alguien con AR).


También hay pacientes que intentan tratarse los síntomas ellos mismos o que esperan hasta que notan la repercusión en las actividades diarias (AD) para buscar atención médica.


Los obstáculos al tratamiento son la disponibilidad de medicamentos, que puede ser escasa en muchas partes de América Latina, y el costo del tratamiento, que suele ser relativamente más alto en América Latina (es decir, el costo de los biofármacos en América Latina es similar al costo en los países con un PIB más alto, pero no hay el aumento correspondiente de los ingresos).


El diagnóstico inicial o la sospecha de un diagnóstico de AR suele recaer sobre el médico de atención primaria (MAP). No obstante, varios estudios han demostrado que los pacientes con AR obtienen el diagnóstico y se tratan antes, además de alcanzar mejores resultados, cuando la atención médica es dirigida por el reumatólogo.


Como ya se ha indicado, se debe hacer frente a numerosos obstáculos para poder derivar al paciente al reumatólogo y que sea este quien lo trate. Se han evaluado varios métodos para resolver este problema. Se han identificado medidas que pueden retrasar todas las fases, desde el inicio de los síntomas hasta la evaluación, la derivación y el inicio del tratamiento por parte de atención primaria. Se trata de estrategias de detección de casos en la comunidad, programas públicos de concienciaci