Ablación nerviosa para la osteoartritis de rodilla

La osteoartritis es la forma más común de artritis en adultos, caracterizada por dolor crónico y pérdida de movilidad. Para el año 2050 la osteoartritis de rodilla afectará a unas 642 millones de personas en todo el mundo.¹ y su enorme impacto en la calidad de vida de las personas la convierte en un importante problema de salud pública.

Según Lisa Mandl, MD, MPH, profesora asociada de medicina en el Hospital for Special Surgery (HSS) y en Weill Cornell Medicine en Nueva York, el aumento mundial de la incidencia se debe a múltiples factores, entre ellos el aumento de la longevidad, el incremento de la obesidad y el incremento de lesiones de rodilla.

La gente está siendo más activa, y mucha gente sufre lesiones de rodilla cuando es más joven, lo que aumenta drásticamente su riesgo de osteoartritis en las próximas décadas.

Los tratamientos principales comienzan con la modificación del estilo de vida, incluyendo ejercicio, pérdida de peso, fisioterapia, aparatos ortopédicos y analgésicos de venta libre, como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Pero esos medicamentos tienen efectos secundarios que pueden volverse graves con un uso prolongado o pueden estar contraindicados en muchas personas. Las inyecciones de esteroides pueden ofrecer un alivio temporal, pero los casos más graves pueden requerir cirugía de reemplazo de rodilla. Mucha gente preferiría evitar la cirugía, o puede que no sea médicamente adecuada para ellos.

Además, las personas que no caminan y no se mueven porque sufren dolor de rodilla, ganan peso, tienen hipertensión, colesterol alto y sufren infartos, ictus e incluso un aumento de la mortalidad porque no se mueven, así que el dolor de rodilla es un problema grave y necesitamos mejores soluciones, señaló Mandl.

Esa necesidad ha llevado a más investigación en terapias no farmacológicas no convencionales, como la radiación de baja dosis, la embolización de la arteria genicular y la ablación del nervio genicular. Sin embargo, la evidencia de radiación en dosis bajas es extremadamente limitada y, aunque existen algunos estudios abiertos prometedores sobre embolización de arteria genicular, dos de los tres ensayos controlados aleatorizados simulados no mostraron ningún beneficio.

La evidencia es sustancialmente más sólida a favor de la ablación del nervio genicular. Este procedimiento está aprobado por la FDA para el alivio del dolor.

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento mínimamente invasivo aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor crónico. Primero, el médico utiliza una ecografía o fluoroscopia para identificar los tres nervios principales que rodean el exterior de la rodilla. Luego se inserta una sonda metálica, similar a las puntas de un tenedor, que utiliza calor para alterar el nervio y hacer que deje de funcionar. Sabemos que no todo el dolor en la rodilla viene necesariamente de dentro. En realidad, es un "órgano completo"; esta terapia se dirige específicamente a los nervios de la rodilla que rodean la articulación de la rodilla.

Es solo un nervio sensorial, no motor, así que cuando el nervio alrededor de la rodilla deja de funcionar, puede disminuir el dolor. El objetivo es dañar el nervio, pero no dañar los tejidos que lo rodean.

El procedimiento es más invasivo que una aspiración de rodilla, pero no es como operarse. El procedimiento en sí dura aproximadamente media hora, pero la visita requiere tiempo para que el paciente se someta a la imagen para localizar los nervios, congele la zona, haga el primer nervio y luego el segundo y el tercero. Es un poco doloroso, así que antes del procedimiento se usa lidocaína para congelar la zona antes de insertar la sonda. Puede ser un poco incómodo después, así que la gente vuelve a casa tomando analgésicos de venta libre como paracetamol o AINEs.

La técnica se utiliza desde la década de 1960. La ablación se usa mucho para el dolor de espalda, como el dolor de las articulaciones facetarias. Así que, aunque la tecnología existe desde hace décadas, desde 2010 se ha utilizado de forma más constante para el dolor de rodilla. La ablación también puede utilizarse para tratar el dolor crónico de rodilla tras una prótesis de rodilla. Parte del reto de ofrecerlo es que necesitas a alguien con las habilidades necesarias para hacerlo — ya sea un radiólogo intervencionista, un anestesista o un fisiatra formado en el procedimiento — y necesitas las instalaciones.

Se necesitan más estudios para entender en quién funciona mejor. Se necesita poder hacer un mejor fenotipo a los pacientes, porque no ayuda a todo el mundo. Por ejemplo — estos números no son exactos — si se lo das a 100 personas y en la mitad funciona de maravilla y en la otra mitad no, es desalentador. Pero, si se pudiera identificar en qué 50 pacientes funcionaría, sería genial.

En la mayoría de las personas, la evidencia muestra que dura entre 3 y 6 meses, 12 meses si tienes suerte. Esto se basa principalmente en un metaanálisis de 2025 de 25 ensayos con algo más de 2000 pacientes. Algunas personas lo vuelven a hacer. Sabemos que cuanto más grave es la osteoartritis, menos probable es que el paciente responda. Pero se necesitan mejores predictores para identificar en quién funcionará mejor, por qué dura y por qué no. Los ensayos placebo muestran menos beneficios que los ensayos abiertos, pero este procedimiento puede disminuir el dolor y realmente puede funcionar desde 6 meses hasta un año.

La pregunta del paciente es ¿Esto impedirá que me hagan una prótesis de rodilla? Si puede disminuir el dolor lo suficiente para que el paciente pueda empezar a caminar más, perder peso y fortalecer los músculos alrededor de la rodilla, podría mejorar el dolor lo suficiente como para que no necesite un reemplazo de rodilla, pero aún no hay datos al respecto. El riesgo de efectos secundarios es muy bajo. Algo de dolor o hinchazón después durante uno o dos días son realmente lo principal. Se puede quemar parte del tejido alrededor del nervio, pero eso es muy poco común, especialmente cuando se hace bajo imagen por un profesional cualificado.

Hay ciertas contraindicaciones, por ejemplo, algunas personas tienen mala cicatrización, o si tienen muchas úlceras en la piel. Si tienes una infección en las rodillas o infecciones en la zona. Pero mucha gente calificaría para ello, y quienes quieren hacerlo suelen ser personas mayores que no pueden tomar o tienen altos riesgos con medicamentos orales y que no quieren cirugía.

Referencia

1. Steinmetz, Jaimie D, et al. Carga global, regional y nacional de la osteoartritis, 1990–2020 y proyecciones hasta 2050: un análisis sistemático para el Estudio Global de la Carga de Enfermedades 2021. The Lancet Rheumatology. 2023; Volumen 5, Número 9, e508 - e522.