La marihuana es una planta con propiedades medicinales que se ha usado desde el año 3000 A.C., inicialmente en Asia y de ahí a lo largo de todo el mundo, para el tratamiento de diversas enfermedades y síntomas. Ha sido parte importante de la farmacopea de países como Inglaterra y Estados Unidos, sin embargo, su uso fue prohibido por sus efectos adictivos.
El nombre científico de la planta es Cannabis Cannabis (familia Cannabaceae). Existen varias especies como C. sativa, C. indica y C. ruderalis. Los canabinoies son los compuestos químicos más importantes de esta planta, siendo los más abundantes el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD).
La planta cannabis tiene más de 500 compuestos químicos, los más importantes son los cannabinoides, terpenoides y flavonoides. Más de 100 cannabinoides han sido reportados en la literatura médica. El Tetrahidrocannabinol y cannabidiol son los compuestos más estudiados para fines médicos, la principal diferencia entre ambos es que el tetrahidrocannabinol ocasiona una sensación de euforia y tiene efectos psicoactivos cuando se usa para fines lúdicos, sin embargo, a dosis menores, tiene efectos analgésicos sobre el dolor crónico, mejora el apetito, induce el sueño y tiene efecto sobre la náusea y el vómito. El cannabidiol tiene un efecto más relajante y equilibra los efectos de euforia y psicotrópicos del tetrahidrocannabinol. Posee también efectos antiinflamatorios, ansiolíticos y anticonvulsivos especialmente en epilepsias refractarias.
Existen compuestos sintéticos análogos de tetrahidrocannabinol como nabilona y dronabinol aprobados por la FDA para el tratamiento de náuseas y vómito inducidos por quimioterapia y anorexia asociada a VIH. El uso de cannabinoides sintéticos no se puede comparar al uso de cannabis natural ya que este último contiene muchísimas más sustancias.
El sistema endocannabinoide endógeno actúa en diferentes sistemas y forma parte de la regulación endocrina del apetito a nivel hipotalámico, percepción del dolor, ciclo sueño-vigilia, memoria, estado de ánimo. Está compuesto de: Cannabinoides endógenos, los más importantes: anandamida y el 2-araquidonglicerol (2-AG); receptores CB1, CB2; enzimas que sintetizan y metabolizan estos compuestos como la FAAH.
La evidencia actual para el uso de cannabis medicinal es pobre a moderada. Esto no descarta necesariamente la utilidad de estos compuestos para uso médico. La investigación en este campo se ha visto frenada por el estigma del cannabis de ser una droga ilegal.
En epilepsia refractaria es donde existe mayor evidencia para el uso de cannabinoides. La FDA aprobó el uso de cannabidiol (Epidiolex) para síndrome de Lennox-Gastaut y síndrome de Dravet en niños mayores de 2 años.
Otras patologías donde existe evidencia de la efectividad del cannabis medicinal son:
Dolor crónico neuropático
Espasmos musculares por esclerosis múltiple
Trastorno de ansiedad generalizada y estrés postraumático.
Nausea y vómito inducido por quimioterapia.
Anorexia (pacientes con VIH).
En dolor oncológico no se ha demostrado un beneficio claro del uso de cannabinoides, seguramente por las limitaciones en los estudios. Se ha utilizado nabiximols (Sativex) principalmente.
La investigación en cannabis se ha visto limitada por las distintas regulaciones y legislación que esta planta tiene en diferentes países además de falta de recursos y de conocimiento sobre el tema.
Prescripción
Es muy importante asegurarnos de que contamos con un producto de buena calidad antes de prescribirlo; para ello debe tener las siguientes características:
Ser seguros, libre de impurezas y contaminantes.
Tener en la etiqueta la cantidad de mg/ml de tetrahidrocannabinol y cannabidiol.
Respaldo de las autoridades sanitarias.
Se han reportado casos de aspergilosis y mucormicosis pulmonar invasiva asociados a contaminación de cannabinoides inhalados impuros.
Vías de administración
Se pueden utilizar diferentes vías de administración lo que hacen que difieran en su farmacocinética.
Las principales vías son la inhalada (cigarro, pipa, vaporizador), oral (o sublingual) y tópica.
La principal diferencia de la vía inhalada es que su inicio de acción es más rápido (3 minutos), sin embargo, su duración también es menor (3 a 4 horas). La vía oral se caracteriza por un inicio de acción más lento (1 a 2,5 horas) pero su duración de acción es de 8 a 12 horas, por lo que la vía oral sirve para tener un efecto basal de control de síntomas y la inhalada para control rápido de síntomas o de rescate. La vía tópica es la que menos evidencia médica de su eficacia tiene.
Efectos adversos
Puede haber interacciones con otros medicamentos ya que el tetrahidrocannabinol y cannabidiol se metabolizan en el hígado por el complejo citocromo p450. Los más estudiados son los antiepilépticos (clobazam, ácido valproico) con cannabidiol. Otra posible interacción a tener en cuenta es con los warfarínicos.
La mayoría de los efectos adversos se relacionan con tetrahidrocannabinol sobre todo cuando se usan dosis altas. Los más comunes son: mareo, somnolencia, boca seca, taquicardia, hipotensión, arritmias, elevación de las enzimas hepáticas, euforia, ansiedad, paranoia, ataques de pánico, episodios psicóticos.
La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) describe una entidad denominada Trastorno por consumo de Cannabis, es muy importante que en cada visita del paciente se realice un estudio pormenorizado para descartar esta entidad. Existen varias escalas que se pueden utilizar como la CUDIT para identificar este problema. Sin embargo, el riesgo que se desarrolle este trastorno cuando se encuentra en tratamiento bajo supervisión médica es pobre. La incidencia de abuso del cannabis es de hasta 9% en usuarios que consumen de manera recreativa. Entre más joven (< 20 años) se empiece a consumir cannabis de forma recreativa, es más probable que se desarrolle este trastorno.
En general las personas que usan cannabis de forma recreativa buscan altas concentraciones de tetrahidrocannabinol que es el compuesto relacionado con la euforia y otros efectos psicotrópicos. Esto obviamente no es el objetivo del uso médico de cannabis, sino el de controlar un síntoma. Sentir euforia puede ser un efecto adverso y se debe ajustar la dosis del compuesto utilizado.
El cannabis medicinal no se usa como monoterapia sino como complemento de otros tratamientos.
Lo más importante es hacer prescripción responsable y segura de cannabinoides.
Debemos capacitarnos para la prescripción de cannabinoides si vamos a adoptar esta alternativa en la práctica clínica o referir a los pacientes que se puedan beneficiar del uso de cannabinoides con los especialistas si no estamos seguros de su uso.
Referencia
Dra. María Fernanda Arboleda (@DrMFArboleda), anestesióloga especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos. Santé Cannabis, clínica especializada en cannabis medicinal, Canadá.